Дакриоцисториностомия ход операции


методы проведения операции от EMC

Рассказывает Татьяна Балашова,

оториноларинголог-хирург, к.м.н.

Дакриоцисториностомия – методика хирургического лечения нарушений оттока слезы из глаза. Позволяет нормализовать функционирование носослезного канала и восстановить сообщение между слезным мешком и полостью носа.

Почему правильная работа слезных путей так важна для здоровья глаза?

Слезные железы вырабатывают слезу, которая увлажняет поверхность глаза, обеспечивая адекватное преломление лучей света у передней поверхности роговицы, её идеальную прозрачность,  очищение, питание и предотвращение  высыхания. Для нормального питания и омывания поверхности глаза требуется не менее 1 мл слезы, распределенного по поверхности роговицы. При плаче, раздражении глаза может выделяться до 20-30 мл слезы.

Поступая из слезных желез, слеза омывает глазное яблоко, попадая затем в  «озеро», которое находится во внутреннем уголке глаза. Там же находятся хорошо видимые  слезные точки, служащие входными отверстиями канальцев и впадающие в специальный мешочек. Каждый слезный мешочек переходит в носослезный канал, который открывается в полости носа. Таким образом, слеза эвакуируется в полость носа через носослезный канал.

Нащупать слезный канал довольно просто. Он представлен в виде небольшого эластичного образования во внутреннем уголке глаза на стыке с переносицей.

Дакриоцистит

Дакриоцистит - это воспаление слезного мешка, приводящее к его сужению и нарушению проходимости.

Причины дакриоцистита

Воспалительные процессы в носу или придаточных пазухах на фоне острых или хронических инфекций, травматическое повреждение, аллергические заболевания глаз и носа, индивидуальные особенности строения носослезного канала (например,  анатомическое сужение), спазм слезного канала.

Симптомы дакриоцистита

  • припухлость в области внутреннего угла глаза,
  • болезненные ощущения при надавливании на внутренний угол глаза,
  • иногда - появление в слезных точках густого отделяемого,
  • постоянное слезотечение из глаза, в полость носа при этом слеза не попадает,
  • покраснение и раздражение конъюнктивы глаз.

Диагностика и лечение дакриоцистита, показания к операции

С такими симптомами пациенты чаще всего обращаются к офтальмологу. Офтальмолог проводит консервативное лечение, включающее общие и местные противовоспалительные, антибактериальные, противоаллергические препараты, местные инструментальные методы лечения - промывание слезных путей, бужирование (безоперационное расширение) слезного канала. Если такая терапия не приносит ожидаемого результата, приходится прибегать к хирургическому лечению, перед которым обязательно проводится компьютерная томография, с контрастированием.

Методы проведения операции

Операция - дакриоцисториностомия – выполняется с помощью наружного или эндоскопического доступа.

Наружный доступ используется редко и имеет недостатки: неудовлетворительный косметический эффект, длительное заживление раны, и др.

Эндоназальная микроэндоскопическая дакриоцисториностомия является менее травматичной и менее болезненной для пациента, позволяет предупредить рецидивы болезни и не приводит к формированию видимых рубцов. Такая операция выполняется оториноларингологами совместно с офтальмологами.  Она является наименее инвазивной  и наиболее эффективной,  поэтому в нашей клинике мы используем именно эту методику хирургического лечения.

На первом этапе под видеоассистированием (под контролем эндоскопов необходимой градусности) хирургом-оториноларингологом через носовой ход с больной стороны обнажается слезная кость и  формируется костное окно размером около 1-1,5 см. Затем через слезные канальцы вводится зонд, с помощью которого определяется  слезный мешок и выполняется широкая резекция его передней стенки. Далее проверяется проходимость раствора через слезные канальцы в полость носа, слезный мешок оставляют открытым, при необходимости в носослезном канале на 2-3 недели оставляют мягкий катетер.

Операция обычно практически сразу приносит облегчение и достаточно хорошо переносится.

Подготовка к операции

Для подготовки к операции врач назначит стандартный набор анализов, необходимый перед проведением операции под общей анестезией. Также необходимо будет пройти компьютерную томографию (КТ) слёзных путей с контрастированием, консультации анестезиолога, терапевта и других специалистов (определяется в ходе обследования). Обо всех постоянно принимаемых препаратах и сопутствующих заболеваниях нужно обязательно сообщить лечащему врачу, анестезиологу и терапевту.

Реабилитация после дакриоцисториностомии

В течение нескольких дней после операции  нужно промывать сформированный носослезный канала. Пациента в послеоперационном периоде наблюдают  офтальмолог и оториноларинголог.

Эффект от дакриоцисториностомии

Эндоназальная микроэндоскопическая дакриоцисториностомия помогает малоинвазивно (нетравматично), без каких-либо внешних дефектов  устранить симптомы дакриоцистита, удалить очаг инфекции в слезном мешке, избавить пациента от слезотечения и предупредить воспалительные заболевания глаз.

Противопоказания к дакриоцисториностомии

Противопоказаниями могут служить какие-либо заболевания, не допускающие оперативного лечения в принципе, а также возраст ребёнка до 1,5 лет.

Преимущества дакриоцисториностомии в ЕМС

Дакриоцисториностомия в ЕМС выполняется:

  • только под общим обезболиванием,
  • под контролем навигации для максимальной точности вмешательства,
  • двумя специалистами – хирургом-оториноларингологом и офтальмологом.

При необходимости устранения каких-либо нарушений со стороны полости носа (например, сужения носового хода или искривленной носовой перегородки) ЛОР-хирурги ЕМС проводят одномоментные операции.

дакриоцисториностомия - EyeWiki

Зарегистрируйтесь в конкурсе «Жители и стипендиаты»

Записаться на Международный конкурс офтальмологов

Операция по дакриоцисториностомии (DCR ) - это процедура, направленная на устранение задержки жидкости и слизи в слезном мешке, а также на увеличение дренажа слезы для облегчения эпифоры (вода, стекающая по лицу). Процедура DCR включает удаление кости, прилегающей к носослезному мешку, и включение слезного мешка в боковую слизистую оболочку носа, чтобы обойти обструкцию носослезного протока.Это позволяет слезам стекать прямо в носовую полость из канальцев по новому пути с низким сопротивлением.

Болезнь

Обструкция носоглоточного протока (NLDO) может привести к слезотечению из-за обструкции оттока слез.

Этиология

Обструкция носоглоточного протока, возникает как врожденное или приобретенное заболевание. Приобретенные причины могут быть многочисленными. Обструкция носослезной экскреторной системы может происходить в проксимальной точечной, канальцевой, общих канальцевых или более дистально внутри слезного мешка или носослезного протока.Анатомическая диссекция дренажной системы слезного тракта, включая пунктуку, канальцы, слезный мешок и проток.

Факторы риска

Приобретенный НЛДО может развиться по ряду причин, включая вторичную травму лица, хроническую аллергию на окружающую среду, токсичность химиотерапевтических препаратов или препаратов местного применения, новообразования, хронические заболевания пазухи или после операции на синоназе.

История

Подробная история крайне важна для того, чтобы отличить NLDO от причины разрыва, а не от рефлексивного разрыва от других причин.Полная история болезни должна включать оценку симптомов, ежедневного функционального состояния, соответствующих медицинских состояний, используемых лекарств (включая противоотечные средства для пазух носа и назальные спреи, актуальные глазные капли, такие как йодид фосфолина) и другие факторы риска (например, травмы лица или носа, синусовая болезнь аллергии на окружающую среду, системные химиотерапевтические препараты, такие как таксотер, история синусовой или назальной хирургии, периорбитальное облучение). [1]

Физическое обследование

  • Острота зрения, наилучшее исправление
  • Оценка зрачковой функции и подвижности глаза
  • Биомикроскопия щелевой лампы переднего сегмента
  • Оценка высоты слезного мениска (в норме 0.2 мм) [2] и качество
  • Тонус нижнего века (например, измерение отвлечения / слабости, тест мгновенного возврата)
  • Положение века (например, наложение шара, ретракция, эктропион, энтропион, трихаз)
  • Оценка носа (например, преддверие носа, отклоненная перегородка, полипоз, интраназальные опухоли, аллергический ринит, ущемление раковины)
  • Пунктуальная проходимость и позиция
  • Тест на исчезновение красителя для демонстрации замедленного клиренса флуоресцеина
  • Исследование и ирригация носослезной системы

Симптомы

  • Слеза (Эпифора)
  • Слизисто-гнойные выделения
  • Матирование ресниц и век, покрывающихся коркой по утрам
  • боль
  • Затуманенное зрение от слез
  • Кровавые слезы
  • Дакриоцистит (абсцесс инфекции слезного мешка во внутреннем углу области глаза)

Клинический диагноз

Клинический диагноз обструкции носослезного протока, требующий DCR, делается в анамнезе пациента в сочетании с повышенным слезным мениском и демонстрацией обструкции слезного оттока при зондировании и ирригации.Задержанный тест исчезновения красителя может быть хорошим показателем слезной обструкции в педиатрической популяции.

Диагностические процедуры

  • Измерение высоты слезного мениска Повышенный слезный мениск с помощью биомикроскопии с щелевой лампой.
  • Тест на исчезновение красителя
  • тест Джонс I и II
  • Зондирование и орошение: золотой стандарт тестирования носослезного оттока. Капля местного анестетика помещается на поверхность глаза, а точечный расширитель используется для расширения точки.Датчик 0-0 Боумена может использоваться для оценки канальцев на предмет диффузного стеноза или очаговых стриктур. Если присутствует, расстояние стриктуры от пунктума записывается, чтобы определить, указана ли конъюнктиводакрицисториностомия (CDCR). Слезная канюля 21 или 23 калибра на шприце объемом 3 см продвигается через каждый каналец и вводится физиологический раствор. Рефлюкс солевого раствора через тот же каналец указывает на закупорку канальца, тогда как рефлюкс из противоположной точки указывает на закупорку носогубного мешка или протока.Попадание физиологического раствора в нос и горло с легкостью и без рефлюкса означает анатомически открытую носослезную выделительную систему. Частичная обструкция может также существовать, если есть некоторый поток в нос, но с повышенной устойчивостью к ирригации и / или некоторой степенью рефлюкса.
  • DCG: Контрактный краситель активно вводится в пунктум и канальец во время одновременной томографии или МРТ, чтобы определить, существует ли анатомическая обструкция в системе оттока и где происходит обструкция.Отличные анатомические детали могут быть достигнуты. [3]
  • DSG: радиоактивный агент, технеций-99m пертехнетат или меченный технецием-99m коллоид серы, помещается на поверхность глаза. [4] [5] Пациент сидит и немедленно получает изображение с помощью гамма-камеры, чтобы быстро сфотографировать систему оттока слезной жидкости, когда индикатор течет пассивно через систему слезного насоса. Канальцы и мешочек следует визуализировать в течение 10-12 секунд после инъекции, при этом проход в полость носа происходит в течение 10-30 минут.К недостаткам DSG относятся низкое разрешение и отсутствие анатомических деталей.

Общее лечение

Первоначальное лечение НЛДО включает определение и устранение причины (ей) разрыва и исправление любого неправильного положения века или аномалий поверхности глаза, способствующих появлению симптомов. Частичная НЛДО у взрослых может иногда подвергаться силиконовой интубации без DCR или баллонной дакриопластики.

Хирургия

Показания к операции DCR:

  1. Первоначально приобретенный NLDO
  2. Вторично приобретенный НЛДО, например, из-за предшествующей травмы средней части лица, хронического воспаления носа или пазух, операции на носу, новообразования, дакриолиты
  3. Функциональная обструкция оттока из-за слабости слезного насоса или после паралича лицевого нерва
  4. Врожденный НЛДО после неудачного предварительного обследования или интубации
  5. История дакриоцистита


Основные варианты для DCR:

  1. Первичная наружная дакриоцисториностомия -
    Преимущества внешнего подхода включают в себя отличные показатели успеха, которые, как сообщается, составляют до 90-95%.Большая остеотомия создается с прямой визуализацией аномалий слезного мешка, таких как слезные камни, инородные тела или опухоли. Прямое ушивание носогубного мешка и боковых слизистых носа лоскутов обеспечивает оптимальное наложение и первичное заживление лоскутов для создания обходной системы.
    Недостатки включают видимый рубец по сравнению с внутренним подходом.
  2. Первичная эндоназальная / эндоскопическая дакриоцисториностомия - Преимущества внутреннего или эндоназального доступа включают отсутствие разреза кожи.Это может быть вариант для педиатрической популяции или у более молодых пациентов без кожных складок, которые могут маскировать шрам. Есть некоторые доказательства того, что эндоскопический DCR может быть столь же эффективным, как и внешний DCR, с высокими показателями успеха. [6]

ХИРУРГИЯ:

Анестезия: DCR может выполняться при контролируемой седации или общей анестезии на основании предпочтений хирурга и пациента. Пациент может быть выписан домой в тот же день.Местная анестезия с использованием равной смеси 1-2% лидокаина и 0,5% бупивикаина с 1: 100 000 адреналином инфильтрируется в медиальную кантус, участок разреза нижней крышки и слизистую оболочку носа. Носовая упаковка, пропитанная 4% кокаином, лидокаином или африном (оксиметазолином), обеспечивает дополнительную назальную анестезию и вазоконстрикцию слизистой оболочки к среднему проходу. Тщательный гемостаз имеет решающее значение для успешной операции DCR.


Техника (Внешний DCR): Криволинейный разрез кожи делают хирургическим маркером на уровне сухожилия средней медиальной кости и простираются в тонкую кожу нижней крышки приблизительно на 10-12 мм.Лицо пациента подобрано и драпировано обычным стерильным способом. Смазываемая защитная линза роговицы часто помещается на поверхность глаза для защиты глазного яблока во время операции. Кожу разрезают с помощью 15-лезвийного скальпеля или монополярного блока с наконечником иглы Colorado. Мышечные волокна глазного яблока отделяются до тех пор, пока не будет идентифицирована надкостница переднего слезного гребня. Расслоение должно быть боковым по отношению к угловым сосудам, чтобы избежать кровотечения. Надкостница вдоль переднего слезного гребня затем разрезается от уровня медиального сухожилия кантали, простирающегося внизу, и надкостница широко приподнята с помощью лифтов Фреера спереди от носовой кости.Периорбита и слезный мешок аналогично приподняты заднелатерально от ямки слезного мешка. Затем ямка тщательно перфорируется там, где кость утончается на линии шва между более толстым лобным отростком верхней челюсти и прилегающей более тонкой слезной костью. Kerrison rongeurs или высокоскоростное сверло используются для удаления кости слезной ямки, ниже слезного протока на нижнем краю орбиты, и спереди мимо переднего слезного гребня. Костный остий размером примерно 15 мм удаляют, стараясь избежать утечки спинномозговой жидкости или травмы слизистой оболочки носа.
Зонд Боумена 0-0 вводится в слезный мешок для того, чтобы его палатку медиально, а ножницы Весткотта используются для открытия слезного мешка от протока до глазного дна с расслабляющими разрезами на обоих концах. Любой ненормальный рубец, покрывающий отверстие общего канальца, камни слезного мешка, инородные тела или массы, удаляется, если присутствует. Соответствующий разрез делают на слизистой оболочке носа для создания только передних или передних и задних лоскутов.

Слезный мешок раскрыт, чтобы создать лоскут.Соответствующий носовой лоскут слизистой оболочки повышен.

Клапаны слезного мешка тщательно анастамозируются к клапанам слизистой оболочки носа после того, как силиконовые трубки проходят в канальцы и через устье DCR.

Силиконовые трубки пропускают через новый валик, а лоскуты сшивают вместе. После сшивания лоскутов вместе, чтобы создать новый путь в нос, мышцы и кожа orbicularis закрываются слоистым образом. Передняя конечность медиального сухожилия кантала также ресуспендируется, если ее освободить ранее.Силиконовые трубки завязывают и оставляют в носовом вестибюле надолго, чтобы облегчить последующее удаление в офисе. Трубки могут быть удалены от 4 недель до нескольких месяцев после операции. Техника (Эндоназальный / Эндоскопический DCR) : Основным преимуществом эндоназального, или внутреннего, подхода является отсутствие рубцов на коже. Слизистая оболочка носа и средний носовой раковины сначала отрываются для вазоконстрикции и гемостаза. С помощью назального эндоскопа для визуализации боковая слизистая оболочка носа, прилегающая к слезному мешку, затем надрезается вертикально и приподнимается.Расположение мешка обычно расположено впереди переднего аспекта среднего членика вдоль носовой стенки. Волоконно-оптический эндоиллюминатор, используемый в витреоретинальной хирургии, может быть введен через канальцы в мешочек для того, чтобы при необходимости помочь просвечивать медиальную часть слезной кости до слезного мешка. Расположение слезного мешка перед серединой носовой раковины с использованием трансиллюминации.

Требуется полное обнажение кости, прилегающей к слезному мешку. Широкий подъем слизистой оболочки носа выполняется с помощью лифтов Freer, а слизистая оболочка удаляется с помощью эндоскопических щипцов.Слезная кость затем удаляется с помощью высокоскоростной дрели, Kerrison Rongeurs или гипофиз Rongeurs. Лазеры также были использованы. [7] [8] Конечный костный отросток должен иметь высоту приблизительно 8 мм и должен включать достаточный зазор внутреннего устья общего канальца и нижнего мешка, чтобы избежать постоянного накопления в нижнем мешке (слезном отстойнике). После удаления кости слизистая оболочка слезного мешка инфильтрируется местным анестетиком для сужения сосудов, надрезается, а слизистая оболочка медиального мешка удаляется пинцетом.Адекватное удаление слизистой оболочки слезного мешка подтверждается свободным потоком физиологического раствора или флуоресцеина из канальцев через устье носа или прямой визуализацией общей внутренней точки с помощью эндоскопа. Двухканальная силиконовая интубация также может быть размещена, как при внешнем подходе DCR, и удалена после операции в офисе. Митомицин С, антиметаболит, может быть разумно применен к интраназальному устью для модуляции фиброза. . [9] .

Хирургическое наблюдение

После операции пациент выписывается домой, если он стабилен, и получает указание отдохнуть в течение одной недели без поднятия тяжестей, физических упражнений или напряженной деятельности, которая может вызвать кровотечение. Горячие напитки и пищу следует избегать в течение первых 12-24 часов после операции, чтобы снизить риск возникновения носового кровотечения, вызванного вазодилатацией носа, вызванной теплом. Лед / холодные компрессы размещаются на месте разреза в течение 48 часов во время бодрствования, чтобы минимизировать отеки и синякиГолова пациента должна всегда оставаться поднятой под углом 45 градусов, и пациент должен проинструктировать избегать сморкания в течение одной недели, чтобы уменьшить риск кровоизлияния. Кожные швы снимаются через неделю после операции, если использовались неабсорбируемые швы, а силиконовая трубка удаляется обычно через 4-8 недель после операции.

Осложнения

Интраоперационный

  • Кровотечение - свести к минимуму путем адекватной анестезии вазоконстрикции, прижигания и костного воска. Избегайте чрезмерного прижигания слизистой оболочки носа, которое может вызвать образование рубцов.
  • Повреждение внутреннего отверстия общего канальца при открытии мешка
  • Утечка спинномозговой жидкости из-за проникновения в ситообразную пластинку
  • Травма канальцев от неправильного зондирования
  • Травма на орбитальном содержимом от rongeurs или дрели
  • Измельчение боковой слизистой оболочки носа из-за неправильного удаления кости
  • Невозможность полностью открыть нижнюю часть слезного мешка, что приводит к синдрому слезного отстойника.
  • Неспособность адекватно дренировать и удалить дивертикул слезного мешка

Послеоперационный

  • Кровотечение
  • Инфекция
  • Неполное улучшение, постоянные разрывы
  • Ранняя потеря силиконовой трубки
  • Фиброзная окклюзия устья
  • Синехии между средней раковиной, носовой перегородкой или боковой стенкой
  • Необходимость в дополнительной операции
  • Синусит

Прогноз

Прогноз после DCR отличный, с вероятностью успеха до 90-95% для внешнего подхода.Хотя при эндоназальном методе DCR был отмечен более широкий диапазон показателей успешности, некоторые исследования продемонстрировали показатели успешности, сопоставимые с показателями, полученными при использовании внешнего DCR.

  1. ↑ Hurwitz JJ. Слезная система. Филадельфия: Липпинкотт-Ворон; 1996.
  2. ↑ Burkat CN, Lucarelli MJ. Уровень слезного мениска как показатель заложенности носоглотки. Офтальмология . 2005; 112: 344-348.
  3. wing Юинг А.Е. Рентгеновская демонстрация полости слезного абсцесса. Am J Ophthalmol . 1909; 24: 1.
  4. ↑ Rossomondo RM, Carlton WH, Trueblood J, et al. Новый метод оценки слезного дренажа. Арка Офтальмол. 1972; 88: 523-525.
  5. ↑ Wearne MJ, Pitts J, Frank J, et al. Сравнение дакриоцистографии и слезной сцинтиграфии в диагностике функциональной обструкции носоглоточного протока. Br J Ophthalmol. , 1999; 83: 1032-5.
  6. ↑ Марсет, Маркус М., Эндрю К.Т. Кук и Пол О. Фелпс. «Основанный на фактических данных обзор хирургической практики при эндоскопической эндоназальной дакриоцисториностомии при первичной приобретенной обструкции носослезного протока и других новых показаниях».« Современное мнение в офтальмологии 25,5 (2014): 443-448.
  7. ↑ Массаро Б.М., Гоннеринг Р.С., Харрис Г.Дж. Эндоназальная лазерная дакриоцисториностомия: новый подход к обструкции носоглоточного протока. Арка Офтальмол. 1990; 108: 1172-1176.
  8. ↑ Gonnering RS, Lyon DB, Fisher JC. Эндоскопическая лазерно-ассистированная хирургия. Am J Ophthalmol. 1991; 111 (2) 152-157.
  9. ↑ Као С.К., Ляо К.Л., Ценг Дж.Х., Чен М.С., Хоу ПК. Дакриоцисториностомия с интраоперационным митомицином С. Офтальмология. 1997; 104 (1): 86-91.

дакриоцисториностомия | Медицина Джона Хопкинса

Что такое DCR?

Дакриоцисториностомия (ДКР) - это тип операции, выполняемой для создания новой слезоточивости между глазами и носом. Вам может понадобиться эта операция, если ваш собственный слезный канал заблокирован.

Ваши веки имеют два небольших отверстия, которые истощают некоторые слезы, покрывающие ваш глаз. Мигание толкает слезы в эти отверстия. Оттуда старые слезы стекают в маленькую трубку, а затем в большую область, называемую слезный мешок.Этот мешок ведет к слезному протоку. Этот проток проходит вокруг костных структур, окружающих ваш нос, и стекает в полость носа.

Иногда эта дренажная система блокируется. Это может вызвать много слез или выделения из глаз. Заблокированный проток также часто заражается.

В большинстве случаев причина закупорки слезного канала неизвестна. В других случаях заблокированный слезный канал может быть вызван такими проблемами со здоровьем, как:

  • Анатомические проблемы, с которыми вы родились
  • Хронические носовые инфекции
  • Обструкция от опухоли
  • Травма носа
  • конъюнктивит
  • Носовые полипы

Во время DCR ваш хирург создает новое отверстие от слезного мешка до полости носа.Хирург делает небольшой разрез на коже, в области под вашим глазом и рядом с вашим носом. Посредством этого разреза ваш хирург создает небольшое отверстие в кости внизу. Это отверстие соединяет ваш слезный мешок и полость носа. Иногда хирург оставляет там небольшую трубку, чтобы сохранить новый слезный канал открытым.

Зачем мне нужен DCR?

Процедура проводится для облегчения симптомов закупорки слезного протока. К ним относятся чрезмерное увлажнение или образование корок вокруг глаз.Если проток инфицирован, у вас могут быть следующие симптомы:

  • Отек и нежность вокруг глаз
  • Раздражение глаз
  • Слизистые выделения

Не всем, у кого заблокирован слезный канал, требуется DCR. DCR - гораздо более распространенное лечение для взрослых, чем для детей. Ваш лечащий врач может сначала порекомендовать менее инвазивные методы лечения. Они могут включать теплые компрессы, массаж и антибиотики при инфекции. Или врач может посоветовать процедуру, чтобы попытаться расширить носоглоточный проток.Однако, если у вас серьезные симптомы, вам может потребоваться DCR.

В зависимости от причины закупорки слезного протока вам может потребоваться другое лечение. Вам может потребоваться другой вид операции, если опухоль блокирует ваш проток.

Вам и вашему поставщику медицинских услуг также может потребоваться обсудить, какой тип DCR будет для вас наилучшим. Иногда медицинские работники выполняют процедуру извне. В других случаях они используют жесткую трубку, вставленную в полость носа для выполнения операции. При таком подходе вы можете избежать внешнего рубца.Спросите своего глазного врача о преимуществах и рисках всех вариантов вашего лечения.

Каковы риски DCR?

Все процедуры имеют риски. Некоторые возможные риски этой процедуры включают в себя:

  • Неправильно сросшаяся ткань носа
  • Смещение стента, размещенного в воздуховоде
  • Чрезмерное кровотечение
  • Инфекция
  • Известный лицевой шрам

Существует также риск того, что DCR не будет эффективным.

Ваши риски могут различаться в зависимости от вашего возраста, других состояний вашего здоровья, типа выполненного DCR и причин этого. Поговорите со своим врачом обо всех ваших проблемах и о рисках, которые наиболее применимы к вам.

Как мне подготовиться к DCR?

Проконсультируйтесь с врачом о том, как подготовиться к дакриоцисториностомии. Спросите, нужно ли вам прекратить принимать какие-либо лекарства перед процедурой. Вам нужно избегать употребления чего-либо после полуночи до дня операции.

Ваш доктор может потребоваться определенные анализы перед процедурой, чтобы получить лучшее представление о вашей анатомии. Они могут включать в себя:

  • КТ ваших носовых ходов
  • МРТ-сканирование ваших носовых ходов

Что происходит во время DCR?

Поговорите с врачом о том, что произойдет во время вашей дакриоцисториностомии. Далее описывается внешний подход к DCR. Но детали вашей операции могут несколько отличаться. Обычно врач, обученный пластической хирургии глаза, выполняет операцию с помощью команды специализированных медсестер.В целом, во время операции вы можете ожидать следующее:

  • Вы можете не спать во время операции. Вы можете получить лекарство, которое поможет вам расслабиться. Врач использует упаковочные материалы, пропитанные анестетиками внутри вашего носа, чтобы вы ничего не чувствовали. Этот упаковочный материал также может содержать лекарство, которое поможет вам кровоточить меньше во время процедуры. Вам также может понадобиться инъекция, чтобы обезболить область.
  • В других случаях вы можете получить анестезию, чтобы усыпить вас. Если это так, вы будете глубоко спать во время операции и не будете помнить это потом.
  • Ваш врач может сделать небольшой надрез под или рядом с веком в области под вашим глазом и около носа.
  • Ваш доктор может выставить ткань ниже этого разреза. Он или она сделают маленькое отверстие в кости внизу. Это открывает новый проход между слезным мешком и вашим носом.
  • В некоторых случаях ваш доктор может поставить небольшую трубку, называемую стент, чтобы держать канал открытым.
  • Кто-то хирургически закроет ваш разрез швами.

Что происходит после DCR?

Спросите своего врача о том, чего вам следует ожидать после операции. Возможно, вам понадобится наполнить нос упаковочным материалом, чтобы уменьшить вероятность кровотечения. В большинстве случаев вы сможете вернуться домой в тот же день. Запланируйте, чтобы кто-нибудь пошел с вами домой после процедуры.

Обязательно следуйте инструкциям вашего врача по уходу за глазами, носом и раной. Возможно, вам придется принимать антибиотики, чтобы предотвратить инфекцию.Ваш врач также может дать вам инструкции по полосканию полости носа. Вам также могут понадобиться другие лекарства, такие как стероиды и назальные противоотечные средства.

После процедуры область может немного болеть, но вы должны быть в состоянии принимать лекарства, отпускаемые без рецепта. Это нормально, чтобы иметь синяки вокруг области. Спросите своего врача, следует ли вам избегать каких-либо конкретных действий во время выздоровления.

Вам потребуется тщательное наблюдение со своим врачом, чтобы увидеть, была ли операция эффективной.Вы можете назначить встречу на следующий день после процедуры. Вам потребуется постоянное последующее наблюдение, чтобы отслеживать, как вы себя чувствуете после операции. Если у вас установлен стент, возможно, вам придется удалить его через несколько месяцев. Немедленно сообщите своему врачу, если у вас чрезмерное кровотечение, лихорадка или усиливающаяся боль или отек.

Следующие шаги

Прежде чем согласиться на тест или процедуру, убедитесь, что вы знаете:

  • Название теста или процедуры
  • Причина, по которой вы проходите тест или процедуру
  • Каких результатов ожидать и что они означают
  • Риски и преимущества теста или процедуры
  • Каковы возможные побочные эффекты или осложнения
  • Когда и где вы должны пройти тест или процедуру
  • Кто будет проводить тест или процедуру и каковы квалификации этого человека
  • Что бы произошло, если бы у вас не было теста или процедуры
  • Любые альтернативные тесты или процедуры, чтобы думать о
  • Когда и как вы получите результаты
  • Кому звонить после теста или процедуры, если у вас есть вопросы или проблемы
  • Сколько вы должны будете заплатить за тест или процедуру?
дакриоцисториностомия: обновление - Американская академия офтальмологии

Дакриоцисториностомия (DCR) - процедура, используемая для симптоматической приобретенной обструкции носослезного протока (NLDO) из-за стеноза носослезного протока или, реже, дакриолитов. DCR также используется для врожденного NLDO, когда зондирование и ирригация, силиконовая интубация или расширение баллонного катетера не удалось.

Симптомы и признаки NLDO включают разрывы и выделения. Увеличение слезного мешка, проявляющегося в виде средней медиальной массы, может быть вызвано инфекцией (дакриоцистит) или слизистой оболочкой слезного мешка (дакриоцистоцеле).

Поскольку в последние годы энтузиазм в отношении минимально инвазивных и эндоскопических хирургических процедур возрос, все большее число лекций и публикаций было сосредоточено на эндоскопических подходах к хирургии слезного дренажа. Более короткое время операции и отсутствие видимого рубца делают эндоскопические подходы весьма привлекательными, но остается много споров о том, какая из этих процедур лучше: проверенный внешний DCR или более современный эндоскопический DCR.

Более совершенные носовые инструменты и видеоэндоскопическое оборудование побудили нескольких хирургов перейти на эндоскопические доступы.Некоторые эндоскопические хирурги сообщают, что показатели хирургического успеха выше, чем достигнутые с помощью внешнего подхода, в то время как другие описывают гораздо более низкие показатели успеха. Эта изменчивость результатов может быть связана с крутой кривой обучения относительно незнакомой анатомии носа и инструментов, а также с совершенно другой хирургической техникой.

В этой статье широко обсуждаются плюсы и минусы этих процедур; Наша цель - обеспечить сбалансированное обсуждение различных методов и соображений, чтобы читатели могли сделать свои собственные выводы относительно того, какой метод является лучшим.

Предоперационное диагностическое тестирование

При рассмотрении пациента на предмет возможного DCR необходимо быть уверенным в том, что основной проблемой является обструкция слезного дренажа на уровне слезного мешка (например, дакриолитов или не растворяющихся внутриканальных пробок) или носослезного протока (т.е. NLDO). НЛДО обычно провозглашается повышенным слезоточивым озером (если не наблюдается одновременное низкое образование слез) и отсроченным исчезновением флуоресцеинового красителя.

Слезная ирригация (спринцевание) подтверждает диагноз, демонстрируя рефлюкс через противоположную пунктуму, что обычно указывает на уменьшение или отсутствие потока через носослезный проток и предполагает, что DCR может быть показан, если у пациента есть симптомы.Рефлюкс из точечной точки, которая орошается, обычно указывает на обструкцию канальца, и в этом случае DCR обычно не является подходящей хирургической процедурой. Некоторые клиницисты рекомендуют проводить тесты на краситель Джонса для постановки диагноза и определения правильного хирургического вмешательства, но многие специалисты по окулопластикам считают, что эти тесты на краситель не нужны в подавляющем большинстве пациентов.

Целесообразно выполнить эндоскопию носа перед операцией. Это предупредит хирурга об определенных проблемах, которые, возможно, придется решать во время операции, например о значительном отклонении носовой перегородки, которое может потребовать присутствия коллеги ЛОР в операционной.

Дополнительное изображение

Использование предоперационной дакриоцистографии и дакриосцинтиллографии для подтверждения диагноза и места обструкции является спорным, и многие окулопластические субспециалисты редко нуждаются в пациентах с НЛДО. Кроме того, многие больницы не имеют большого опыта в проведении этих рентгенографических исследований и не сразу готовы к их проведению.

Если на медиальном канте имеется масса невосстанавливаемой массы , то для дифференцировки дакриоцистоцеле от новообразования может быть целесообразно использовать МРТ, КТ или УЗИ.КТ и ультразвук также могут помочь в диагностике дакриолитов, но необходимость их обнаружения в предоперационном периоде сомнительна, так как лечение еще DCR. Некоторые хирурги обычно получают предоперационную КТ или МРТ до эндоскопического DCR, практику, которую часто считают ненужной с внешним DCR.

Хирургические методы

DCR может выполняться с помощью нескольких различных подходов, включая трансназальный эндоскопический (эндоназальный) подход (с помощью лазера или без лазера), трансканаликулярный (эндоканаликулярный) лазерный подход и внешний доступ; эти методы обобщены в таблице . (нажмите на картинку ниже, чтобы увидеть полноразмерное изображение таблицы 1)

Гупта и Вайнберг

Гупта Table1.jpg

Существуют сторонники каждого из этих хирургических подходов, которые различаются в зависимости от зарегистрированных показателей успешности, степени технической сложности, требований к оборудованию, среднего времени работы и потенциальных косметических проблем. Трансназальный и трансканаликулярный подходы имеют то преимущество, что они являются более прямыми подходами к слезному мешку, избегают видимого рубца и, как правило, имеют более короткое время операции, чем внешний доступ.

Эти подходы не нарушают срединное сухожилие каналя и механизм слезного насоса, но и внешнее DCR при правильном выполнении не должно, так как внешнее DCR не должно нарушать более важную заднюю конечность медиального сухожилия кантала. С другой стороны, эндоканаликулярные и трансназальные методы имеют тенденцию полагаться на вторичное заживление намерения (в месте свища DCR), которое обычно сопровождается контрактурой раны, которая может поставить под угрозу хирургический свищ.

Слизистые анастомозы между слезным мешком и слизистой оболочкой носа во время операции позволяют заживление первичного натяжения, которое, как полагают, вызывает меньшее сокращение свища. Наложение лоскута лоскутов было описано с помощью трансназального эндоскопического подхода, но технически это очень сложно выполнить.

Трансназальный эндоскопический доступ
Все больше хирургов применяют трансназальный эндоскопический подход 2,4,5,10,12,13 в результате потребности пациента, большей эффективности (из-за более быстрой процедуры) и желания предложить пациентам новейшее, самое «современное»? процедура.Было высказано предположение, что эндоназальный DCR особенно полезен у пациентов с острым дакриоциститом, где внешний DCR может быть более трудным для выполнения, хотя необходимо быть уверенным, что дренирует как абсцесс слезного мешка, так и обычно присутствующий подкожный абсцесс.

Недостатки этого хирургического подхода включают в себя: крутой кривой обучения; необходимость в специальных дорогостоящих приборах, включая жесткий эндоскоп, видеокамеру с разъемом, монитор видеодисплея, галогенный или ксеноновый источник света и т. д .; хирург должен быть хорошо знаком с интраназальной анатомией и иметь опыт использования носовых инструментов в этом узком анатомическом пространстве; общая анестезия часто требуется для комфорта пациента; и частота успеха у разных хирургов сильно варьируется в разных опубликованных сериях случаев и часто ниже, чем при внешнем подходе.

Тем не менее, некоторые исследования, опубликованные в последние годы, показали равные или более высокие показатели успеха по сравнению с внешним подходом, возможно, связанные со значительным хирургическим опытом и конкретной техникой, используемой этими хирургами. Ряд исследований продемонстрировал худшие результаты при эндоназальном DCR с помощью лазера, поэтому многие или большинство хирургов отказались от использования лазера для этого хирургического подхода.

Трансканаликулярный доступ
Трансканаликулярный или эндоканаликулярный DCR 6,7,9 требует гибкой волоконно-оптической лазерной системы доставки, направляемой через полый металлический зонд, который проходит через одно из канальцев в слезный мешок создать отверстие через медиальную стенку слезного мешка в нос.Лазер используется для разрезания как мягких тканей (включая слизистую оболочку), так и кости, а другие инструменты нужны редко. Это выполняется под прямой визуализацией с помощью носового эндоскопа, поэтому для управления эндоскопом обычно требуется помощник.

Различные лазеры использовались для эндоканаликулярной DCR, включая аргон, Nd: YAG и гольмиевые лазеры. В последнее время также использовались диодные лазеры, причем предпочтение отдается единице 980 нм, а не 810 нм, поскольку, по-видимому, она вызывает меньшее обугливание тканей и, возможно, меньший фиброз.Тем не менее, хотя эта очень быстрая процедура может быть менее сложной с технической точки зрения, чем трансназальный подход, зарегистрированный показатель успешности первичного трансканаликулярного DCR, составляющий 80–85%, все еще ниже, чем у внешнего DCR в большинстве серий случаев. Это может быть отчасти связано с небольшим размером остеотомии, часто производимой при помощи DCR с помощью лазера (5–8 мм), а также с повреждением тканей, вызванным лазером, независимо от того, используется ли эндоканаликулярный или трансназальный доступ.

Внешний подход
Внешний DCR остается золотым стандартом для DCR с самым длинным послужным списком и самым высоким уровнем успеха в большинстве серий дел.Это компенсируется более длительным операционным временем и риском появления видимого кожного рубца или медиальной кантальной сети. Одна из стратегий уменьшения вероятности появления заметного рубца или паутины заключается в размещении разреза на более тонкой коже нижнего века, которое менее подвержено гипертрофическому рубцу, и позиционировании его ниже уровня медиального сухожилия кантали, поскольку делает разрез через вогнутую область увеличивает риск формирования сети.

Внешний подход более знаком среднему офтальмологу.Эта процедура, как правило, технически менее сложна, чем трансназальный подход, потому что она использует «открытое небо? подход, который может облегчить хирургическое маневрирование и управление кровотечением. Несмотря на случайные исследования, которые описывают более низкий уровень успеха (Офтальмология. 2005; 112 (8): 1463-1468), большинство серий случаев сообщают о проценте успеха более 90% при внешнем подходе, 4,5,12,13 как правило, с отличным косметическим результатом. 3,11

Другие хирургические соображения
Существуют определенные аспекты хирургии DCR, которые остаются спорными.Распространение стента через свищ DCR во время операции не является общепризнанным, хотя некоторые хирурги считают, что это может увеличить шансы на успех. Данные, полученные к настоящему времени, позволяют предположить, что анастомоз переднего слезного мешка и лоскутов слизистой оболочки носа обеспечивает такой же показатель успеха, как и ушивание как передних, так и задних лоскутов. Некоторые хирурги применяют митомицин-C к устью во время операции, но это делается чаще для повторного DCR, а не для первичного DCR. Опубликованные данные неоднозначны в отношении эффективности митомицина-С в хирургии DCR.Интраоперационные и послеоперационные системные и местные стероиды могут быть полезными, но нет точных доказательств того, что они улучшают хирургический успех.

Выводы

DCR остается весьма успешной процедурой для управления NLDO. Хотя эндоканаликулярный и трансназальный эндоскопические подходы, как правило, связаны с более низкими показателями успеха, чем внешний подход, некоторые хирурги сообщают о неизменно очень высоком уровне успеха при эндоназальном подходе, что может быть связано с их конкретной техникой, знакомством с инструментами и носовая анатомия и степень опыта с этим хирургическим подходом.Поскольку показатели успеха трансназальных и трансканаликулярных методов достигают или превосходят показатели внешнего DCR, отсутствие рубцов на коже и более короткое время операции, связанное с этими эндоскопическими процедурами, становятся особенно привлекательными.

Список литературы

  1. Бен Саймон Дж. Джозеф Дж., Ли С. и др. Наружная и эндоскопическая дакриоцисториностомия при обструкции носоглоточного протока в третичном реферальном центре. Офтальмология. 2005; 112 (8): 1463-1468.
  2. Боуш Г.А., Лемке Б.Н., Дорцбах Р.К. Результаты эндоназальной лазерной ассистированной дакриоцисториностомии. Офтальмология. 1994; 101 (5): 955-959.
  3. Devoto MH, Zaffaroni MC, Bernardini FP, de Conciliis C. Послеоперационная оценка разреза кожи при наружной дакриоцисториностомии. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2004; 20 (5): 358-361.
  4. Dolman PJ. Сравнение внешней дакриоцисториностомии с нелазерной эндоназальной дакриоцисториностомией. Офтальмология. 2003; 110 (1): 78-84.
  5. Hartikainen J, Grenman R, Puukka P, Seppä H. Проспективное рандомизированное сравнение внешней дакриоцисториностомии и эндоназальной лазерной дакриоцисториностомии. Офтальмология. 1998; 105 (6): 1106-1113.
  6. Henson RD, Henson RG Jr, Cruz HL Jr, Camara JG. Использование диодного лазера с интраоперационным митомицином С при эндоканаликулярной лазерной дакриоцисториностомии. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2007; 23: 134-137.
  7. Хонг Дж., Хаттон М.П., ​​Лейб М.Л., Фэй А.М. Эндоканаликулярный лазерный дакриоцисториностомический анализ 118 последовательных операций. Офтальмология. 2005; 112 (9): 1629-1633.
  8. Malhotra R, Wright M, Olver JM. Рассмотрение времени, необходимого для проведения дакриоцисториностомической (DCR) хирургии. глаз. 2003; 17 (6): 691–696.
  9. Patel BC, Phillips B, McLeish WM, et al. Трансканаликулярный неодимовый YAG-лазер для ревизии дакриоцисториностомии. Офтальмология. 1997; 104 (7): 1191-1197.
  10. Садик С.А., Орлих С., Джонс Н.С., Даунс Р.Н. Эндоназальная лазерная дакриоцисториностомия - среднесрочные результаты. Br J Офтальмол . 1997; 81 (12): 1089-1092.
  11. Sharma V, Martin PA, Benger R, et al. Оценка косметической значимости наружных дакриоцисториностомических рубцов. утра J офтальмол. 2005; 140 (3): 359-362.
  12. Цирбас А, Дэвис Дж, Вормальд П.Дж. Механическая эндоназальная дакриоцисториностомия по сравнению с внешней дакриоцисториностомией. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2004; 20 (1): 50-56.
  13. Woog JJ, Kennedy RH, Custer PL, et al. Эндоназальная дакриоцисториностомия: доклад Американской академии офтальмологии. Офтальмология. 2001; 108 (12): 2369-2377.

Раскрытие автора

Авторы заявляют, что у них нет финансовых отношений с производителем или поставщиком какого-либо продукта или услуги, обсуждаемых в этой статье, или с производителем или поставщиком любого конкурирующего продукта или услуги.

,

Смотрите также

 

 

 

 Сохранить статью у себя на  страничке в : 

Видео прикол: - ЛУЧШИЕ ПРИКОЛЫ #22 ВидеоТакоФил - Splinter Cell: Blacklist #9: "Сейф для людей"Наконечники турбинныеTReND