Флюоресцентная ангиография фаг


Флуоресцентная ангиография

Флуоресцентная ангиография (ФАГ) – метод исследования сосудов сетчатки и хориоидеи, заключающийся во внутривенном введении особого красителя – флуоресцеина и наблюдении за его прохождением по сосудам глазного дна. Метод основан на свойстве этого красителя – флуоресценции. При освещении голубым светом с длиной волны около 490 нм его молекулы активируются и начинают излучать световые волны иного спектра (около 530 нм) желто-зеленого цвета. Специальная фундус-камера фиксирует изображение глазного дна на различных этапах прохождения флуоресцеина по сосудам.

Снимок начальной фазы ФАГ

Краситель, попадающий в крупные ретинальные и хориоидальные сосуды и капилляры сетчатки, благодаря эндотелию, выстилающему их изнутри и защищающему сетчатку от токсинов и других активных веществ, не может проникнуть в окружающие ткани. Из крупных хориоидальных сосудов флуоресцеин попадает в капилляры, имеющие тонкие стенки со множеством отверстий (фенестрами), через которые осуществляется обмен питательными веществами и продуктами жизнедеятельности с глубже лежащими структурами сетчатки. Через фенестры краситель проникает во внесосудистое пространство и через мембрану Бруха. Дальнейший его путь через ПЭС в норме блокируется плотным слоем клеток этой структуры.

Методика проведения Перед исследованием в глаз закапывают капли, расширяющие зрачок. Пациент усаживается перед фундус-камерой. Выполняют контрольный снимок глазного дна. Затем внутривенно болюсно вводится 5,0 мл 10%-го раствора флуоресцеина и примерно ежесекундно, в течение 25-30 с выполняют фотографирование. При необходимости выполняют и более поздние снимки. После транзитной фазы также фотографируют сетчатку парного глаза.

Осложнения - Временная окраска кожных покровов в желто-коричневый цвет, изменение цвета мочи, видение предметов в красном цвете после фотовспышек камеры. - Тошнота и рвота (10%) – обычно преходящие, не нуждаются в лечении. - Вазовагальные обмороки (1%) – не нуждаются в лечении, за исключением резкой брадикардии, требующей введения атропина. - Аллергические реакции: бронхоспазм, крапивница и гипотензия (1%) – требуют инъекций супрастина, гидрокортизона, в некоторых случаях адреналина и ингаляции кислорода.

- Остановка сердечной деятельности и дыхания (менее 0,01%) – проводится сердечно-легочная реанимация.

В связи с вышесказанным, кабинет, где проводится ФАГ, должен иметь средства и условия для оказания неотложной помощи.

Показания к ФАГ 1) Наследственные тапеторетинальные абиотрофии (ТРА) сетчатки. 2) Дистрофии сетчатки с преобладающими изменениями в макуле вследствие нарушения кровообращения в сосудисто-капиллярной пластинке (центральная серозная ретинопатия, ВМД). 3) Диабетическая ретинопатия. 4) Новообразования сосудистой оболочки (меланома, невус, меланоцитома, метастазирующие опухоли). 5) Острые нарушения кровообращения в сосудах сетчатки (тромбоз и эмболия центральной артерии и вены сетчатки и ее ветвей). 6) Воспалительные заболевания сосудистой и сетчатки.

7) Изменения в диске зрительного нерва (застойный диск зрительного нерва, псевдозастой, неврит).

Противопоказания к ФАГ 1) Аллергические реакции в анамнезе (ангионевротический отек, крапивницы, пирогенные реакции и т.п.). 2) Бронхиальная астма в стадии обострения. 3) Декомпенсация сердечно-сосудистой системы. 4) Заболевания почек (острый, хронический гломерулонефрит в стадии обострения, пиелонефрит, нефроптоз). 5) Тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы. 6) Беременность является относительным противопоказанием.

При лактации необходимо отказаться от кормления в течение 4-х дней после проведения исследования.

Оценка результатов Интерпретация феноменов флуоресценции основана на оценке гипофлуоресценции (пониженной светимости) и гиперфлуоресценции (повышенной).

Причины гиперфлуоресценции: 1) атрофический процесс, создающий «окончатые» дефекты в ПЭС; 2) скопление флуоресцеина под отслойкой ПЭС или в субретинальном пространстве (при ЦСР) из-за несостоятельности наружного гематоретинального барьера (плотного соединения клеток ПЭС); 3) внутритканевые утечки и окрашивание тканей при несостоятельности внутреннего гематоретинального барьера (при кистовидном отеке макулы), новообразованных сосудах хориоидеи (ХНВ), патологии сосудов сетчатки или ДЗН (пролиферативная ДРП);

4) прокрашивание окружающих тканей в результате длительного удержания ими флуоресцеина (друзы).

Причины гипофлуоресценции: 1) блокировка флуоресценции тканями и пигментами увеличенной оптической плотности, кровоизлияниями или появлением атипичных тканей и образований в центральных слоях сетчатки; 2) уменьшение содержания или полное отсутствие флуоресцеина в тканях из-за препятствий кровотоку в сетчатке и хориоидее (окклюзии);

3) отсутствие сосудистой ткани, например, при колобомах и дистрофических процессах в сосудистой оболочке при высокой миопии.

Автор: Врач-офтальмолог Е. Н. Удодов, г. Минск, Беларусь. Дата публикации (обновления): 17.01.2018

vseoglazah.ru

Статьи и публикации:

Флуоресцентная ангиография глазного дна — офтальмологический метод исследования сети сосудов и капилляров сетчатки, переднего отдела глазного дна и хориоидеи с помощью их контрастирования флуоресцеином. При помощи фото- или видеонаблюдения врач может исследовать, каким образом проходит флуоресцеин по сосудам, что сообщает диагносту важную информацию об их состоянии. Этот метод применяется в офтальмологии с 1961 года, когда открытие возможности изучения микроциркуляции сосудов глазного дна стало настоящей сенсацией.

Диагностические возможности ангиографии сетчатки

Прежде всего, следует сказать, что расшифровывать полученные результаты должен высококвалифицированный диагност с обширным опытом изучения патологических явлений сетчатки.

ФАГ сетчатки позволяет диагностировать и определять локализацию следующих заболеваний:

  • микроаневризмы;
  • артериовенозные шунты;
  • неоваскуляризация;
  • артериальная и венозная окклюзия (в некоторых случаях можно зафиксировать развитие коллатералей и реканализацию);
  • отеки и воспалительные очаги сетчатки;
  • аневризмы и гаменгиомы ;
  • гипертензивная ретинопатия (хорошо видны микроаневризмы вокруг зон, к которым нарушен приток крови в капиллярах);
  • иногда возможно диагностика опухолей, хотя картина будет зависеть от их гистологического строения;

Основными показаниями для назначения флуоресцентной ангиографии глаза бывают:

  • Дифференциальная диагностика патологических процессов глазного дна и уточнение существующего диагноза
  • Диагностика локализации патологий, их распространенности
  • Определение наличия показаний к назначению лазеркоагуляции сетчатки глаза
  • Контроль протекания заболевания и эффективности выбранных методов лечения

Противопоказания и побочные эффекты флуоресцентной ангиографии сетчатки глаза

Существует довольно обширный ряд противопоказаний к проведению флуоресцентной ангиографии:

  • Помутнение прозрачных сред исследуемого глаза
  • Наличие глаукомы и артифакии (заболевания препятствуют расширению зрачка, что является необходимым для проведения процедуры условием).
  • Бронхиальная астма, заболевания почек с нарушением выделительных функций, тромбофлебит.
  • Перенесенный ишемический или геморрагический инсульт головного мозга. При перенесенном инфаркте миокарда исследование можно назначить не ранее, чем через один год.
  • Зафиксированные в медицинской карте больного случаи проявления аллергических реакций на медицинские препараты, в особенности на рентгеноконтрастные вещества и препараты для расширения зрачка, а также антибиотики.
  • ФАГ сетчатки глаза не рекомендуется детям (до 14—15 лет) и пациентам старше 65 лет, а также пациентам с эписиндромом и рядом психических заболеваний.
  • Для кормящих матерей процедуру проводят при необходимости, но просят воздержаться от кормления своего малыша в течение последующих 2 дней. Беременность не является противопоказанием для данного метода исследования.

Флюоресцентная ангиография глазного дна может вызвать некоторые побочные эффекты, зафиксированные в исследованиях:

  • Чихание
  • Тошнота (встречается у 5% пациентов)
  • Рвота (менее 1% пациентов)
  • Головокружение, слабость
  • Уртикарная сыпь
  • Кожный зуд
  • Парестезия языка

Как проводят флуоресцентную ангиографию сетчатки?

Ангиография глаза занимает около получаса и заключается в исследовании сосудистой системы глаза. В отдельных случаях медики могут попросить подписать письменное согласие на проведение ФАГ. Выясняется наличие у пациента противопоказаний к процедуре, которые перечислены выше.

Пациента удобно располагают в сидячем положении лицом к камере, закапывают препарат с мидриатиком, просят его положить подбородок на специальную подставку, таким образом, чтобы лоб касался перекладины и, сомкнув челюсть, смотреть вперед перед собой. Дыхание должно быть ровным и спокойным, как и моргание.

Медсестра готовит вену пациенту вену, врач делает несколько контрольных снимков, пациента просят оставаться неподвижным на протяжении всей процедуры и вводят краситель.

При исследовании периферических отделов глазного дна больного просят фиксировать взгляд в определенных направлениях.

В качестве побочных эффектов в процессе ФАГ глаза может появиться чувство жара и тошнота, они вполне допустимы. Но металлический привкус во рту, рвота, сильное головокружение, крапивница и потеря сознания – явные признаки непереносимости красителя, при появлении которых необходимо принимать реанимационные меры.

После введения красящего вещества аппарат делает 25-30 снимков (с частотой один снимок в секунду). Затем медсестра удаляет иглу и накладывает на место укола давящую повязку.

При наличии необходимости в повторных снимках, их можно делать спустя 20 минут, дав при этом отдохнуть пациенту. Но спустя 1 час и более после инъекции снимки уже не будут информативными.

Пациента необходимо предупреждать о том, что в течение ближайших двух дней может сохраняться измененный цвет кожи и мочи, - дело в том, что в организме задерживается краситель. Для ускорения его выведения из организма рекомендуется потреблять большое количество жидкости. Кроме того, в течение первых 12 часов после процедуры могут наблюдаться проблемы со зрением (плохо видны близко расположенные предметы). Лучше ограничить нагрузку на глаза в это время и избегать прямого солнечного света, так как расширенные мидриотическими веществами зрачки могут причинять сильный дискомфорт.

Плохое качество снимков может быть вызвано такими факторами, как снижение прозрачности оптических сред глаза (катаракта, помутнение роговицы, частичный гемофтальм, деструкция СТ) или недостаточным расширением зрачка.

Преимущества метода

Основное преимущество метода флуоресцентной ангиографии заключается в его высокой чувствительности, что позволяет проводить анализ состояния сети сосудов включая капиллярные ветвления, состояние ДЗН и пигментного эпителия, а также хориоидальную васкуляризацию.

Получаемая во время процедуры информация не только помогает распознать дистрофические и воспалительные процессы в различных структурах глаза, но и дает возможность судить о причинах поражений.

Не исключены также и более тяжелые осложнения. В частности, это могут быть сильные и опасные для здоровья аллергические реакции (анафилактический шок, отек гортани, бронхоспазм, остановка дыхания) и нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы. В связи с этим во избежание риска процедуру лучше проводить в хорошо оснащенном для проведения реанимационных мероприятий помещении. В частности, для помощи при анафилактическом шоке врач может ввести адреналин, глюкокортикоиды, антигистаминные препараты.

Конечно же, применение метода флуоресцентной ангиографии в клинической практике обязывает иметь специальную подготовку не только врача, но и медицинской сестры и фотолаборанта.

Следует упомянуть, что научная литература описывает случаи смертельных исходов данной процедуры, однако же вероятность столь тяжелых последствий ничтожно мала, в связи с чем процедуру флуоресцентной ангиографии считают безопасным методом исследования, которую большинство пациентов переносят без малейшего дискомфорта. Во избежание возможных осложнений от непереносимости флуоросцеина необходимо проводить внутрикожную пробу (по принципу реакции Манту).

Альтернативной процедуры, которая могла бы предоставить аналогичную информацию для диагноста пока нет, в своем роде эта процедура уникальна.

Стоимость и доступность процедуры

ФАГ является не самой сложным методом в проведении, но для качественной расшифровки полученных данных необходим высококвалифицированный специалист. Процедуру могут провести в различных офтальмологических центрах и клиниках, но при этом важно обращать внимание на то, как долго проводятся в центре подобные процедуры. Если, например, в медицинском учреждении ФАГ глаза производят уже более 10 лет, то высока вероятность наличия квалифицированного диагноста.

Цена на флуоресцентную ангиографию сетчатки в Москве колеблется от 2 000 до 5 000 рублей.

www.setchatka-glaza.ru

Флюоресцентная ангиография (ФАГ) — Офтальмологическая клиника "Сфера"

С 1961 г. после работ Novotny и Alvis (1961), показавших возможность серийного фотографирования контрастированных флюоресцеином сосудов глазного дна, метод исследования, получивший название флюоресцентной ангиографии глазного дна (ФАГД), приобрёл особое значение в вопросах диагностики и патогенеза различных поражений сетчатки и хориоидеи. ФАГД преодолела ранее недосягаемый барьер и позволила изучать микроциркуляцию глаза in vivo. Флюоресцеин, введённый внутривенно, контрастирует сосуды переднего отдела глаза, хориоидеи и сетчатки, что можно зарегистрировать фотографически. Флюоресценция сосудов на позитивных фотографиях определяется в виде белых полос на фоне глазного дна, на негативных снимках соотношения обратные.

Для флюоресцентного исследования применяют различные модели фотографических камер: «Ретинофот-211», фундус-камеры фирмы «Орtоn» РР-4 и РК-50 (Германия), японские камеры фирм «Саnon» и «Торсоn», полуавтоматическую ручную фундус-камеру «Коwа КС-2» (Япония). Фотощелевые лампы SL-ЗО и SL-75 снабжены аппаратурой для флюоресцентной ангиографии переднего отрезка глаза. В отечественной практике наиболее популярным прибором является автоматическая фундус-камера фирмы «Орtоn». Этот прибор обладает весьма коротким циклом (перезарядка конденсатора вспышки между экспозициями) и вспышкой большой интенсивности, что позволяет использовать плёнку средней чувствительности. В этой камере применена специальная система автоматической подачи плёнки, приводимая в действие двигателем с встроенным в него электромагнитом. Фотографирование производится нажатием на педаль, так что исследователь всё своё внимание может сосредоточить на объекте исследования. Камера готова к повторной съёмке через 0,5 с, что обеспечивает достаточно высокую скорость серийного фотографирования. Синхронно со съёмкой осуществляется отсчёт временных интервалов, они проецируются на плёнку в ходе ангиографии.

При флюоресцентной ангиографии любой камерой удовлетворительные результаты получаются лишь тогда, когда оптимально сбалансированы светоизлучение вспышки, проницаемость возбуждающего фильтра, спектр активации и флюоресценции красителя, отражательная способность сетчатки, спектр пропускания барьерного фильтра, светочувствитеьность плёнки.

Флюоресцеин — слабая двухосновная кислота из группы ксантенов, используется в виде натриевой соли, хорошо растворимой в воде. Обладает очень высокой эмиссионной способностью, 95% поглощённого синего света (максимум абсорбции 480-500 нм) трансформируется в свет флюоресценции (максимум эмиссионной кривой соответствует 525-530 нм). При введении в кровь 80-85% флюоресцеина связывается с альбуминами плазмы. Однако эти связи слабые и лабильные, значительно зависят от температуры и рН крови. Благодаря небольшим размерам молекулы и низкой молекулярной массе флюоресцеин легко проникает через большинство биологических мембран путём диффузии. Окрашивание кожи и слизистых оболочек достигает максимума через 10 мин после введения, освобождение тканей от флюоресцеина происходит в течение 24-48 ч.

Распределение флюоресцеина в тканях глаза изучал ряд исследователей (Ashton, Machemer, 1965; Cunha-Vaz, 1966) с использованием ангиографических и гистологических методов. Выявлено, что структуры, образующие гематоофтальмический барьер, в норме не пропускают флюоресцеин. К ним относятся сосуды сетчатки, имеющие плотный слой эндотелиальных клеток, связанных между собой особо прочными межклеточными соединениями и слой пигментного эпителия, где практически отсутствуют интерцеллюлярные пространства. В то же время флюоресцеин свободно проникает через фенестрированную стенку хориокапилляров и накапливается в экстравазальных пространствах хориоидеи, окрашивает мембрану Бруха (базальная пластинка сосудистой оболочки глаза) и склеру. Слой пигментного эпителия задерживает переднюю диффузию флюоресцеина из хориокапиллярного слоя. Функционирующие в норме барьеры для проникновения флюоресцеина в сетчатку разрушаются при патологических состояниях, что имеет принципиальное значение для интерпретации флюоресцентных ангиограмм (табл. 1-1).

Таблица 1-1 Проницаемость структур глаза для флюоресцеина

Структура Проницаемость Локализация барьера
Артериолы и капилляры сетчатки Нет Эндотелиальные клетки и соединяющие их комп-лексы
Большие хориоидальные сосуды Нет Эндотелиальные клетки
Хориокапилляры Да
Мембрана Бруха Да
Пигментный эпителий Нет Клетки пигментного эпи-телия и соединяющие их комплексы
Сосуды радужной оболочки Нет
Цилиарный эпителий Да

Для получения хороших ангиограмм существенное значение имеют использование современной фундус-камеры с высокой скоростью фотографирования, стандартизованная обработка плёнки, контакт с пациентом, прозрачность сред глаза, концентрация, количество и способ введения флюоресцеина. Перед ангиографией необходимо подготовить прибор к работе: зарядить плёнкой, установить счётчик кадров, выполнить функциональную проверку готовности нажатием педали переключателя или пусковой кнопки. Целесообразно объяснить пациенту смысл исследования и порядок его проведения. Флюоресцеин, обычно 5 мл 10% раствора, вводят в локтевую вену, максимальная концентрация красителя в сосудах глазного дна должна достигаться как можно быстрее. До введения флюоресцеина делают фотографию без фильтра, затем в красном и зелёном свете, в синем свете производится контрольный снимок, т.е. начинается исследование: После этого быстро вводят флюоресцеин, и через 5-7 с начинается серийная фотосъёмка (около 20 кадров). Отдельные снимки делают с увеличением интервала. При флюоресцентном исследовании возбуждающий и барьерный светофильтры подбирают таким образом, чтобы они полностью поглощали все лучи, исходящие от источника возбуждения (рис. 1-3).

Рис. 1-3. Спектр пропускания фильтров. Сплошная линия — кривая возбуждения синего фильтра (йли эмиссия), пунктирная — кривая барьерного жёлтого фильтра, заштрихованная часть — псевдофлюоресценция.

Если это условие выполнено, то на снимке получается изображение, «созданное» только флюоресцеином. Для получения качественного контрастного изображения применяют плёнку отечественного производства РФ-3 чувствительностью 1000-1200 обратных рентген, обладающую повышенной чувствительностью к жёлто-зелёной части спектра.

Большинство исследователей, изучавших влияние флюоресцеина на организм, отмечают отсутствие у него токсичности, но не исключены аллергические реакции и аномальная чувствительность к препарату (Rosen, 1969; Wessing, 1969). По данным МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца, при проведении 1500 исследований аллергическая сыпь отмечена у 4 больных, коллаптоидное состояние — у 5, пирогенная реакция — у 2 и рвота — у 7 обследуемых. В 5-10% случаев бывает кратковременная тошнота. Все явления быстро исчезли, и ни одно не привело к серьёзным последствиям, но в литературе описаны случаи инфаркта миокарда, отёка лёгких, отёка гортани, гипертонического криза, что заставляет принимать меры предосторожности. Противопоказано проведение ФАГД лицам с аллергическим шоком в анамнезе, а также страдающим бронхиальной астмой, тромбофлебитом. В кабинете ангиографии должны быть средства неотложной помощи. Целесообразно провести внутрикожную пробу с флюоресцеином по типу реакции Манту перед исследованием.

Интерпретация флюоресцентных ангиограмм может быть достоверной только при глубоком знании особенностей клиники разнообразных поражений глазного дна и применении к ним данных ФАГД.

Из количественных методик оценки ФАГД следует отметить углубление метода калиброметрии. Контрастированный ретинальный сосуд имеет чёткие границы, вследствие чего точность измерения его диаметра повышатся. В МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца Т.И. Балишанская и Т.И. Форофонова предложили собственную модификацию флюоресцентной калиброметрии, при которой точность расчёта калибра сосудов сетчатки значительно выше, чем при обычных исследованиях. При флюоресцентной калиброметрии диаметр сосуда увеличивается на 10-15% в связи с тем, что флюоресцеин окрашивает слой плазмы, расположенный между центральным слоем крови и стенкой сосуда.

В интерпретации ФАГД в норме значительное место занимает определение фаз прохождения флюоресцеина по сосудам глазного дна. Л.А. Кацнельсон, Т.И. Форофонова (1990) предложили выделять раннюю хориоидальную фазу (первое появление флюоресцеина в хориоидее или цилиоретинальной артерии), время хориоидальной перфузии (между ранней хориоидальной фазой и пиком хориоидальной флюоресценции), раннюю ретиноартериальную фазу, время ретиноартериальной перфузии (от ранней артериальной фазы до полного контрастирования артериальной системы сетчатки), раннюю ретановенозную фазу (пристеночное контрастирование вен), позднюю ретиновенозную фазу, время ретиновенозной перфузии (от ранней венозной фазы до полного контрастирования венозной сети).

У здоровых людей в возрасте от 16 до 60 лет время ранней хориоидальной фазы составляет 8,9+0,34 с, время хориоидальной перфузии — 6,1+0,65 с, ранняя артериальная фаза — 10-12 с, время ретиноартериальной перфузии — 9,7+0,45 с, ранняя ретиновенозная фаза — 11,2+0,45 с, время ретиновенозной перфузии — 5,7+0,13 с (рис. 1-4, 1-5, 1-6, 1-7, 1-8, 1-9). Точный расчёт времени прохождения флюоресцеина затруднителен, так как время «рука-сетчатка» зависит от скорости введения флюоресцеина, скорости фотографирования, особенностей циркуляции крови.

Во всех случаях следует отграничивать хориоидальную фазу от следующей за ней ранней артериальной. Смещение их по времени свидетельствует о задержке хориоидальной циркуляции, что может иметь диагностическое значение.

Качественная интерпретация ангиограмм основывается на анализе уменьшения и увеличения флюоресценции (гипо- и гиперфлюоресценция). Гипофлюоресценция может быть обусловлена блокированием флюоресценции каким-либо веществом или тканью, которые непрозрачны для жёлто-зелёных лучей (геморрагии, кисты сетчатки, пигмент и др.) (рис. 1-10, 1-11, 1-12) или недостаточностью кровоснабжения (окклюзия сосудов, аваскулярные ишемические зоны, атрофия диска зрительного нерва) (рис. 1-13, 1-14). Гиперфлюоресценция вызывается дефектами пигментного эпителия, который не экранирует хориоидальную флюоресценцию, экстравазальным выходом флюоресцеина через патологичски изменённую стенку сосуда или накоплением флюоресцеина в патологических очагах (рис. 1-15, 1-16, 1-17).

Гиперфлюоресценцию необходимо дифференцировать с ауто- и псевдофлюоресценцией. Аутофлюоресценция обусловлена присутствием естественных флюорохромов, когда структуры глаза флюоресцируют без окраски флюоресцеином (например, друзы диска зрительного нерва) (рис. 1-18). Псевдофлюоресценция вызывается способностью некоторых тканей (склера, миелиновые волокна) настолько интенсивно отражать свет, что это может имитировать флюоресценцию. Очаги ауто- и псевдофлюоресценции видны на контрольных снимках ещё до введения флюоресцеина, в связи с чем их часто объединяют под названием «доинъекционная флюоресценция».

Исследование микроциркуляции диска зрительного нерва с помощью ФАГД помогает дифференциальной диагностике при его отёке, ретробульбарных невритах, псевдозастое, друзах, васкулитах, новообразованиях и другой патологии. При глаукоме ишемия диска зрительного нерва выявляется до видимых клинически признаков его поражения, но визуальная оценка нарушения флюоресценции диска трудна и недостоверна. В связи с этим Т.И. Форофонова предложила модификацию метода денситометрии флюоресцентных ангиограмм, названную денситометрическим сканированием. Возрастающая интенсивность микроциркуляции диска выражается в виде кривой. ФАГД показала также, что офтальмоскопически определяемые изменения цвета диска (покраснение или побледнение) далеко не всегда связаны с его патологией.

Приведём краткие характеристики ангиографической картины при некоторых заболеваниях сетчатки и зрительного нерва (Л.А. Кацнельсон, 1981). При нарушении связи мембраны Бруха и пигментного эпителия сетчатки происходит скопление серозного экссудата с локальной отслойкой пигментного эпителия. Отслоенный пигментный эпителий имеет куполообразный вид, натягивается и истончается, на флюоресцентных ангиограммах отслойка пигментного эпителия проявляется в виде круглого очага гиперфлюоресценции с чёткими границами, так как в неповреждённых участках пигментный эпителий плотно связан с мембраной Бруха. При длительно существующих отслойках пигментного эпителия нарушаются процессы его метаболизма и образуется одна или несколько точек, через которые серозная жидкость поступает в субретинальное пространство, вызывая серозную отслойку нейроэпителия. Связь между пигментным и нейроэпителием значительно слабее, поэтому отслойка нейроэпителия имеет нечёткие границы и по площади может значительно превышать область отслойки пигментного эпителия.

При центральной серозной хориопатии выявление на ангиограмме точки фильтрации значительно повышает вероятность успешной лазеркоагуляции.

Окончатый дефект пигментного эпителия возникает при отсутствии пигмента, экранирующего хориоидальную флюоресценцию. Основные причины — атрофия пигментного эпителия и врождённое уменьшение пигмента. Гиперфлюоресценция при дефекте пигментного эпителия зависит от состояния как пигментного эпителия, так и хориокапилляров. Характерные изменения на ангиограмме: гиперфлюоресценция появляется в ранней фазе, соответствующей контрастированию хориоидеи; флюоресценция усиливается параллельно увеличению концентрации флюоресцеина в хориоидее; не определяется увеличения зоны флюоресценции или изменения её формы в поздних фазах ангиографии; флюоресценция уменьшается в фазе выхода флюоресцеина.

Окончатые дефекты пигментного эпителия наблюдаются при дистрофиях сетчатки и макулярных разрывах, друзах, ангиоидных полосах, хронических отслойках пигментного эпителия и нейроэпителия и др.

Друзы — скопления метаболитов между пигментным эпителием и мембраной Бруха. Они вызывают микроотслойки пигментного эпителия, из которых со временем развиваются окончатые дефекты пигментного эпителия. Большие друзы могут блокировать флюоресценцию в ранней фазе ангиографии, но в артериовенозной фазе гиперфлюоресценция проявляется. Обычно при ФАГД определяется больше друз, чем при офтальмоскопии.

Окончатый дефект пигментного эпителия на ангиограмме даёт полный разрыв сетчатки в макулярной области, а при ламеллярных истончениях сохраняются наружные слои сетчатки и не происходит депигментации и атрофии пигментного эпителия. Отмечаемое при макулярных отверстиях валикообразное утолщение сетчатки по краю разрыва является своеобразной отслойкой пигментного эпителия, дающей слабую флюоресценцию в артерио-венозной фазе.

Кистовидный отёк макулы выявляется на ангиограмме выходом флюоресцеина из перифовеальных ретинальных капилляров, окружающих бессосудистую зону. Флюоресценция постепенно распространяется от центра к периферии отёка, заполняя кистозные полости, что хорошо определяется в поздней фазе ангиографии в виде своеобразной розетки.

При центральной дисциформной хориоретинальной дистрофии ангиографическая картина зависит от стадии и течения процесса. Отслойка пигментного эпителия является одним из ранних симптомов. Позже происходит прорастание хориоидальных сосудов в субретинальное пространство с формированием субретинальной неоваскулярной мембраны. В хориоидальной фазе ангиографии мембрана контрастируется в виде колеса со спицами. В поздних фазах детали неоваскулярной мембраны утрачиваются, так как вся её зона интенсивно флюоресцирует. Стенка новообразованного сосуда не становится барьером для флюоресцеина, свободно пропуская его. На стадии рубцевания новообразованные сосуды облитерируются и замещаются фиброзной тканью. Выявляются дефекты пигментного эпителия и участки гипофлюоресценции в результате пигментации и геморрагий.

При наследственных поражениях макулярной области (болезнь Штаргардта) на ангиограмме выявляются единичные точечные дефекты пигментного эпителия, что при прогрессировании атрофии пигментного эпителия приводит к картине ареолярной центральной атрофии хориоидеи.

Своеобразную ангиографическую картину имеет секторальная форма передней ишемической нейропатии: неповреждённая часть зрительного нерва даёт нормальную флюоресценцию, а поражённый сектор контрастируется в поздней фазе ангиографии или не контрастируется совсем. Изучение хориоидальной циркуляции показало дефект заполнения в секторе, соответствующем локализации процесса.

Многообразные флюоресцеинангиографические проявления сосудистых поражений глазного дна (диабетическая ретинопатия, тромбозы центральной вены сетчатки и её ветвей и др.) требуют отдельного рассмотрения. Укажем лишь, что выявление неперфузируемых зон сетчатки (фокальная капиллярная окклюзия) в болыиинстве случаев возможно только при ФАГД, поскольку именно эти участки инициируют развитие новообразованных сосудов, а те в свою очередь приводят к необратимым тяжёлым осложнениям вплоть до слепоты и гибели глаза. Значение ФАГД в этих случаях трудно переоценить. Своевременная лазерная коагуляция в большинстве случаев позволяет предотвратить тяжёлые последствия.

Наряду с ФАГД можно проводить флюоресцентную ангиографию переднего отрезка глаза: радужной оболочки, перилимбальной сети и сосудов конъюнктивы. Так можно получить дополнительную информацию о васкулярных изменениях при сосудистых заболеваниях глаза (рис. 1-19, 1-19а, 1-20).

Развитие метода ФАГД связано со стремлением к его техническому усовершенствованию. Использование стереосепаратора позволяет получить стереоангиограмму, по которой можно оценить выстояние патологического очага.

В последние годы бурно развиваются видеоангиографические исследования и системы цифровой обработки изображений. Задействовано новое поколение офтальмологических приборов: фундус-камера РР-450 с базовой системой ВА5-420 фирмы «Цейсс» (Германия), камера IMAGE-net-640 фирмы «Топкон» (Япония), система «САРИ тм» ТОО фирмы «ЭКОМ» (Россия). Непрерывность регистрации прохождения красителя на мониторе и возможность последующей компьютерной обработки видеозаписи существенно увеличивают объём получаемой информации.

Весьма перспективна количественная оценка проницаемости гематоофтальмического барьера с помощью флюоресцеина как индикатора (флюорофотометрия).

Для исследования хориоидальной циркуляции целесообразно применение в качестве красителя индоцианина зелёного. Он возбуждается и излучает в инфракрасном диапазоне, при этом ликвидируется экранирующее действие пигментного эпителия.

Интересные данные получены при флюоресцентной ангиографии переднего отрезка глаза, в частности перилимбальной зоны, при иридоангиографии.

Таким образом, флюоресцентная ангиография позволила перейти от статического наблюдения клинической картины заболевания к динамическому анализу особенностей микроциркуляторных нарушений, оказав революционизирующее влияние на изучение патогенеза заболеваний глазного дна, их диагностику и лечение.

  1. Дифференциальная диагностика и уточнение диагноза.
  2. Определение тактики лечения больного и показаний к лазерной коагуляции (ишемические зоны, неоваскуляризация, активные точки фильтрации, субретинальные неоваскулярные мембраны, кистовидные отёки, центральные разрывы).
  3. Точная локализация процесса и определение его распространённости.
  4. Контроль за течением заболевания и эффективностью лечения.
Хориоидальная фаза ФАГД с цилиоретинальной артерией
Артериальная фаза ФАГД
Артериовенозная фаза ФАГД
Венозная фаза ФАГД
Поздняя фаза (рециркуляция) ФАГД
ФАГД. Артериовенозная фаза. Парафовеальная сосудистая сеть в норме
ФАГД. Поздняя фаза. Гиперфлюоресценция в зоне преретинальной геморрагии
ФАГД. Поздняя фаза. Гипофлюоресценция пигментного невуса
ФАГД. Поздняя фаза. Гипофлюоресценция в области кисты сетчатки в верхней половине глазного дна.
ФАГД. Поздняя фаза. Гипофлюоресценция ишемических зон сетчатки
ФАГД. Артериальная фаза. Гипофлюоресценция диска зрительного нерва при его атрофии
ФАГД. Поздняя фаза. Гиперфлюоресценция, обусловленная дефектами пигментного эпителия.
ФАГД. Поздняя фаза. Гиперфлюоресценция, обусловленная повышенной проницаемосью стенок ретинальных сосудов.
ФАГД. Поздняя фаза. Гиперфлюоресценция в области неоваскуляризации сетчатки
Аутофлюоресценция поверхностных друз диска зрительного нерва.
ФАГД перилимбальной конъюнктивы больного гипертонической болезнью.
Флюоресцентная ангиография перилимбальной конъюнктивы при гипертонической болезни. Видны окклюзированные сосуды конъюнктивы, замедление контрастирования верхней половины лимбальных сосудов и разорванность лимбальных аркад.
Флюоресцентная иридоангиограмма

К содержанию атласа патологии глазного дна

www.sfe.ru

Флуоресцентная ангиография: показания, методика проведения

Флуоресцентная ангиография (ФАГ) – методика исследования сосудов сетчатки глаза и хориоидеи, которая проводится после введения в вену рентгеноконтрастного препарата (содержащего краситель флуоресцеин натрия) с применением специальной аппаратуры, выполняющей высокочастотную фотографическую съемку. Такое сочетание методик помогает визуализировать прохождение контрастного вещества по сосудистому руслу глазного дна. Этот способ обследования пациента основан на принципе флуоресценции, которая позволяет оценивать состояние сосудов и скорость прохождения по ним контраста.

Иногда для такого исследования применяется не Флуоресцеин, обеспечивающий желтое окрашивание сосудистого русла, а Индоцианин зеленого цвета. Использование этого средства дает возможность визуализировать состояние глубжележащих сосудов и выявлять их повреждение.

Лучевая нагрузка при проведении ФАГ полностью отсутствует, так как для выполнения снимков не применяется рентгеновское облучение. Этот факт повышает востребованность этой безопасной диагностической методики, и она широко применяется в офтальмологии. Когда назначается проведение флуоресцентной ангиографии и как она выполняется? Каковы преимущества и диагностические возможности этого метода? В каких случаях выполнение такой процедуры противопоказано? Какие бывают осложнения от ФАГ? Ответы на все эти вопросы вы найдете в этой статье.

Принцип методики

Этот метод исследования позволяет диагностировать целый ряд болезней сетчатки, в том числе, гемангиому.

Флуоресцентная ангиография помогает офтальмологам при диагностике следующих патологий сетчатки:

  • гемангиома;
  • микроаневризма;
  • аневризма;
  • отек и воспаление сетчатки;
  • окклюзия артериального или венозного сосуда, на фоне которой в ряде клинических случаев возникают коллатерали или формируется реканализация;
  • неоваскуляризация;
  • гипертензивная ретинопатия, сопровождающаяся возникновением микроаневризм в тех участках, к которым поступает недостаточный объем крови;
  • опухолевые образования.

Результаты ФАГ должны оцениваться только опытным специалистом, так как получаемые данные довольно разнообразны и сложны для расшифровки.

Принцип этого обследования основывается на свойствах такого красителя, как флуоресцеин натрий. При направлении на него голубого света (длина волны при этом должна составлять 490 нм) молекулы препарата-контраста активизируются и излучают световые волны желтовато-зеленоватого оттенка и другого спектра (примерно 530 нм). При помощи фундус-камеры проводится фиксация изображений глазного дна на разных этапах прохождения флуоресцеина по сосудам сетчатки.

Введенный в крупные ретинальные и хориоидальные сосуды и капилляры рентгеноконтрастный препарат не проникает в ткани, близко расположенные к сосудам, так как ему препятствует выстилающий сосудистые стенки эндотелий. После поступления в хориоидальные сосуды контраст попадает в капилляры, в стенках которых присутствует множество отверстий (фенестр), через которые происходит обмен питательными компонентами и продуктами обмена веществ с глубоко расположенными тканями сетчатки. Сквозь фенестры флуоресцеин попадает во внесосудистые ткани и проходит через мембрану Бруха. Далее проведение контраста блокируется плотными тканями этой структуры.

Показания

Проведение ФАГ назначается в следующих клинических случаях:

  • необходимость диагностики или уточнения диагноза при признаках патологий глазного дна;
  • присутствие показаний к проведению лазерной коагуляции сетчатки;
  • выявление точного места расположения аномалии и степени ее выраженности;
  • мониторинг динамики патологии;
  • необходимость оценки эффективности проведенной терапии или хирургической операции.

Показания к проведению ФАГ следующие:

  • ретинопатия при сахарном диабете;
  • дистрофия сетчатки с преобладающими изменениями в макуле при нарушениях в кровообращении в сосудисто-капиллярной пластинке (ВМД, центральная серозная ретинопатия);
  • наследственные ТРА (тапеторетинальные абиотрофии) сетчатки;
  • острые нарушения в кровообращении сосудистого русла оптического аппарата (эмболии и тромбозы центральной артерии, вены сетчатки или их ветвей);
  • воспалительные поражения сетчатки и сосудистой оболочки;
  • патологии диска зрительного нерва (псевдозастой, неврит, застойный диск);
  • новообразования оптического аппарата: невусы, меланомы, метастазирующие образования.

Противопоказания

Методика выполнения ФАГ является относительно инвазивной. В связи с этим в ряде клинических случаев ее назначение может быть противопоказано. Перед проведением исследования врач обязательно уточняет у пациента следующие моменты:

  • есть ли в анамнезе такие диагнозы, как глаукома (в т. ч. закрытоугольная);
  • применяет ли больной какие-то лекарственные растворы для закапывания глаз или другие средства (врач может порекомендовать прекращение их использования на какой-то период);
  • выявлялись ли у пациента аллергические реакции;
  • кормит ли женщина ребенка грудью или, возможно, она беременна на момент назначения исследования.

Противопоказано проведение ФАГ в таких клинических случаях:

  • ухудшение прозрачности сред глазного яблока (например, при катаракте, поражениях стекловидного тела);
  • проявления артифакии и глаукомы, при которых зрачок не способен полностью расширяться (для выполнения исследования с высокоинформативными результатами мидриаз должен быть только полным);
  • выявленные ранее аллергические реакции на лекарственные средства (особенно на контрастные рентгенпрепараты, антибиотики и вещества, использующиеся для расширения зрачка);
  • аллергия: пирогенные реакции, высыпания (крапивница), ангионевротический отек и пр.;
  • патологии почек (хронический гломерулонефрит в стадии обострения, нефроптоз, пиелонефрит) и выделительной системы, перенесенный тромбофлебит, обострившаяся бронхиальная астма;
  • присутствие ишемических проявлений: ишемический инсульт является абсолютным противопоказанием, а инфаркт миокарда – относительным противопоказанием, когда процедура может проводиться через год после острого приступа;
  • патологии сердца и сосудов в стадии декомпенсации или протекающие в тяжелой форме;
  • тяжелые нарушения в функционировании печени;
  • возраст до 14 -15 лет и старше 65 лет;
  • эпилептический синдром в анамнезе;
  • активные психические заболевания, которые не могут стабилизироваться седативными средствами;
  • состояние наркотического или алкогольного опьянения.

Если женщина, которой было назначено выполнение ФАГ, кормит ребенка грудным молоком, то ей рекомендуется запастись сцеженным молоком, обеспечить его правильное хранение и прервать естественное вскармливание на 3-4 суток. На протяжении этого периода грудное молоко должно отсасываться молокоотсосом и утилизироваться до полного исчезновения примесей контраста.

Беременным исследование может проводиться при невозможности замены другими методиками диагностики. Беременность является только относительным противопоказанием, и целесообразность назначения ФАГ женщине определяется специалистами (акушером-гинекологом, терапевтом и офтальмологом).

Вероятные осложнения

В ряде случаев проведение флуоресцентной ангиографии может осложняться следующими состояниями:

  • жар, тошнота (у 5 %) и рвота (у 1 % пациентов);
  • слабость;
  • зуд кожи;
  • головокружение;
  • чихание;
  • высыпания;
  • онемение, покалывание языка.

В редких случаях выполнение ФАГ может отягощаться следующими последствиями:

  • тяжелые аллергические реакции (вплоть до развития бронхоспазма, отека тканей гортани, остановки дыхания, анафилактического шока);
  • сбои в функционировании сердца и сосудов.

Для сведения риска появления последствий ФАГ к минимуму пациенту перед исследованием обязательно выполняется внутрикожная проба для выявления возможных аллергических реакций к применяемому рентгеноконтрастному препарату.

В медицинской литературе описаны случаи наступления летального исхода во время выполнения ФАГ. Однако они настолько редкие, что в целом этот метод диагностики можно характеризовать как безопасный. Кроме этого, полностью заменяющих ФАГ диагностических исследований пока не существует.

Из-за возможности развития вышеописанных осложнений флуоресцентная ангиография должна проводиться только в специально оборудованном кабинете, в котором имеются в наличии средства для оказания реанимационных мероприятий:

Персонал, выполняющий исследование, должен в совершенстве владеть реанимационными навыками.

Подготовка и методика выполнения

В локтевую вену пациента вводят контрастное вещество, которое достигнет сосудов сетчатки через 15 секунд.

При назначении флуоресцентной ангиографии врач обязательно знакомит пациента с методикой исследования сосудов сетчатки, ее возможными осложнениями, побочными действиями контраста и уточняет все данные для исключения абсолютных и относительных противопоказаний к ее проведению. При необходимости доктор может порекомендовать прекратить прием некоторых лекарственных препаратов или заменить их другими средствами. После этого больной дает письменное согласие на выполнение этого метода диагностики (эта мера является стандартной и действует при назначении даже малоинвазивных способов обследования).

В день исследования пациент является в кабинет ФАГ и его усаживают лицом к камере аппарата. Далее обследование проводится следующим образом:

  1. В конъюнктивальный мешок для получения полного мидриаза закапывают специальные капли.
  2. Подбородок пациента помещают на удобную подставку, а лоб опирают на перекладину. Челюсти во время проведения процедуры должны быть максимально сомкнуты, а взгляд направлен вперед. Пациент должен расслабиться, дышать ровно, сидеть неподвижно и стараться не моргать, так как снимки будут малоинформативными.
  3. После подготовки зрачка в локтевую вену вводится необходимое рентгеноконтрастное вещество – оно достигает сосудов сетчатки за 15 секунд. Доктор проводит серию контрольных снимков.
  4. Для выполнения съемки периферических отделов пациента просят перевести взгляд в необходимую точку.
  5. Иногда после введения рентгеноконтрастного вещества у больного может появиться ощущение жара и тошноты. Врач еще до начала введения препарата предупреждает пациента о возможном возникновении таких симптомов – они не должны пугать, так как через небольшой отрезок времени проходят самостоятельно. Сообщить доктору следует о следующих проявлениях: головокружение, позыв к рвоте, металлический привкус во рту. Эти симптомы могут предвещать развитие шоковых реакций и нуждаются в незамедлительной врачебной помощи.
  6. На фоне введения контраста выполняется 25-30 съемок (примерно по 1 снимку в 1 секунду). После введения всей дозы рентгеноконтрастного вещества и удаления иголки из локтевой вены на руку пациента накладывается давящая повязка.
  7. При необходимости серия съемок может выполняться и через 20 минут после введения контраста. Такая мера предпринимается в случаях, когда врачу необходимо уточнить те или иные детали. Через час после введения контрастного препарата снимки уже не выполняются, так как они будут неинформативными из-за выведения контраста.
  8. После завершения исследования пациенту сообщают время или дату выдачи результатов. В некоторых диагностических центрах такие результаты отправляются по электронной почте (врачу и больному).

Продолжительность флуоресцентной ангиографии обычно составляет не более 30 минут. Если состояние больного никак не изменилось, то он может отправляться домой с сопровождением, так как иногда после исследования могут наблюдаться нарушения зрения. В большинстве случаев пациенты хорошо переносят и введение препарата-контраста, и процедуру.

После исследования

  • У некоторых пациентов после выполнения ФАГ на протяжении 12 часов наблюдается невозможность сфокусировать взгляд на рядом расположенных предметах. Для нивелирования такого последствия следует снизить нагрузку на глаза до конца дня.
  • Кроме этого, после процедуры происходит расширение зрачка и больному следует надевать солнцезащитные очки – так он сможет защитить глаза от агрессивного воздействия ультрафиолетовых лучей.
  • После завершения проведения снимков врач обязательно предупреждает пациента о том, что на протяжении 2 суток после введения контраста моча и кожные покровы могут окрашиваться и изменять свой привычный оттенок.

Эти симптомы не должны пугать больного, так как все эти проявления бесследно исчезают после полного выведения контрастного средства из организма. Для ускорения такого очищения пациент может принимать большие объемы жидкости (если у него нет противопоказаний).

Что может негативно повлиять на результативность обследования

Сделать результаты ФАГ недостоверными или малоинформативными способны такие причины:

  • присутствие катаракты;
  • недостаточный мидриаз;
  • невозможность выполнения съемки из-за частого моргания или движений пациента.

Оценка результатов

Расшифровка результатов ФАГ проводится на основании признаков гиперфлуоресценции (повышенной светимости) и гипофлуоресценции (пониженной светимости).

Повышенная светимость указывает на присутствие:

  • атрофического процесса, создающего «окончатые» дефекты в ПЭС;
  • прокрашивания близко расположенных к сосудам тканей при продолжительном удержании ими рентгеноконтрастного средства;
  • внутритканевых утечек и прокрашиваний тканей вследствие патологий сосудов сетчатки и пролиферативной ДРП, несостоятельности внутреннего гематоретинального барьера, возникновения новообразованных сосудов хориоидеи;
  • скопления контрастного средства в субретинальном пространстве или под отслойкой пигментного эпителия сетчатки (ПЭС) при несостоятельности наружного гематоретинального барьера.

Пониженная светимость выявляется при:

  • отсутствии или уменьшении содержания флуоресцеина в тканях из-за окклюзий в кровотоке хориоидеи или сетчатки;
  • блокировке флуоресценции пигментными веществами и тканями повышенной оптической плотности;
  • отсутствии сосудистых тканей (например, при дистрофических процессах в сосудах при высокой степени близорукости или при колобомах).

Преимущества

Флуоресцентная ангиография позволяет анализировать состояние сосудов сетчатки (в т. ч. и мельчайших капилляров). Кроме этого, серия съемок дает возможность выявлять хориоидальную неоваскуляризацию и изучать изменения со стороны диска зрительного нерва и пигментного эпителия.

Высокая чувствительность снимков ФАГ делает этот метод высокоинформативным, и пока альтернативы данному способу обследования офтальмологических пациентов нет.

К какому врачу обратиться

При подозрении на присутствие аневризм, диабетической ретинопатии, воспалительных поражений, дистрофических изменений в сосудах сетчатки, нарушений кровообращения, новообразований и других патологий оптического аппарата врач-офтальмолог может назначить проведение флуоресцентной ангиографии. При необходимости исследование может дополняться другими методами обследования:

  • кератотопографией;
  • периметрией;
  • оптической когерентной томографией и пр.

ФАГ позволяет исследовать сосуды сетчатки и хориоидеи благодаря поступлению в сосудистое русло препарата-контраста – Флуоресцеина или Индоцианина. Это рентгеноконтрастное средство окрашивает сосуды, и врач может изучать их строение и оценивать их проходимость. Диагностическую ценность этого исследования сложно переоценить, так как в его процессе получаются высокочувствительные и высокоинформативные снимки, позволяющие ставить диагноз или оценивать эффективность проведенного лечения.

Флуоресцентная ангиография может проводиться только опытным специалистом и выполняется в условиях специально оборудованного кабинета. Всего за 30 минут врач может получать множество снимков, позволяющих подтверждать или уточнять диагноз.

Врач-офтальмолог Е. К. Вьюгина рассказывает о флуоресцентной ангиографии:

(Пока оценок нет) Загрузка...

myfamilydoctor.ru


Смотрите также

 

 

 

 Сохранить статью у себя на  страничке в : 

Видео прикол: - ЛУЧШИЕ ПРИКОЛЫ #22 ВидеоТакоФил - Splinter Cell: Blacklist #9: "Сейф для людей"Наконечники турбинныеTReND