Кератопластика что это


Кератопластика – последний вариант «починить» глаза, если всё плохо (и кое-что про современные методы)
Нейлон 10/0 (чтобы шить роговицу)

Для операции «последнего шанса» или пересадки роговицы нужны донорские ткани. Конкретно нас интересует ткань толщиной 500–600 микрон для сквозной кератопластики. Дальше с этой плёнкой нужно работать руками, шить тонкой нейлоновой нитью. Потом, когда роговица срастётся, снимать шов. Никаких биоразлагаемых материалов — их продукты распада начнут лизироваться и могут вызывать воспаление, что исключит положительный результат операции. Более того, трансплантат рекомендуется прошить по периметру дважды — это повышает шансы его правильной и равномерной фиксации. Второй слой нейлона чаще всего вообще не снимается, потому что пока он не мешает — не трогаем.

Но давайте начнём с самого начала. Конкретно — с ситуаций, когда человеку может потребоваться эта непростая для России, но совершенно привычная в Германии операция. Она бывает трёх видов:

  • Сквозная, то есть удаление всей роговицы пациента, например, диаметром от 7 до 8,5 мм и пришивание новой.
  • DALK, то есть пересадка роговичной ткани за исключением десцеметовой мембраны и эндотелия.
  • DMEK, то есть «установка» только слоя десцеметовой мембраны и эндотелиальных клеток вместо такого же слоя у пациента.

Кератопластика в Германии — операция очень распространенная. В нашей клинике в Марбурге я и мой заведующий отделением за прошлый год сделали 210 пересадок, за год до этого — 236 пересадок. С марта этого года в московской клинике SMILE EYES мы начали пересаживать роговичную ткань — и послойные, и сквозные пересадки.

Показания


DALK (Deep Anterior Lamellar Keratoplasty) делается в случае, если повреждены верхние слои роговицы — это чаще всего кератоконус и рубцы, язвы, связанные с ДТП и другими травмами, не затронувшие эндотелий. Если роговица лопнула целиком — надо делать сквозную, если же задняя часть (слой эндотелия) сохранилась, его в современной хирургии стараются не трогать. Важно, что при этом у вас остаётся ваш собственный эндотелий, который вам нужен, ибо эндотелиальные клетки не восстанавливаются. Это самая сложная операция технически, и потому довольно трудоёмкая. Ну, и поэтому дорогая.

DMEK(Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty) делается при проблемах с эндотелием, но при сохранении переднего слоя.

Сквозная кератопластика может делаться в обоих случаях, но сегодня это просто страховка на тот случай, если во время операции что-то пошло не так или, как свыше сказано, если повреждены все слои роговицы. Чаще всего применяется при язвах с перфорацией.

Основные показания для DMEK в Германии: генетические проблемы с эндотелием (например, дистрофия Фукса), куда реже — последствия сложных операций по катаракте, когда она долго зрела — или после очень травмирующей операции. Потом — послеоперационные травмы, например, после двух-трёх операций (катаракта, глаукома, витреоретинальные вмешательства с использованием силиконового масла и т.п.). В России, наоборот, генетические факторы существенно меньше представлены (возможно, из-за разницы в продолжительности жизни — в Германии пациенты успевают дожить или дообследоваться), зато катаракту доводят до предела, во время удаления хрусталика за счёт избыточного количества передаваемой ультразвуковой энергии могут начать разрушаться клетки эндотелия глаза, и всё. Приехали. Эндотелий роговицы у человека не размножается. У кролика — пожалуйста. А у человека — нет.

Раньше роговицу пересаживали достаточно простым образом: срезали слой у пациента, пришили слой от донора, ждали, пока зарастёт. Проблема в том, что чем больший слой трансплантировался, тем глубже заходили в роговицу. А чем глубже — тем больше объём ткани, и тем выше шансы на отторжение тканей. Сквозная кератопластика сегодня используется только по редким показаниям. В нашей клинике это где-то 15%. Почти по всем остальным показаниям с ней сегодня уверенно конкурируют малоинвазивные (сравнительно) DMEK и DALK — в зависимости от того, какой слой пострадал. Делать в разы сложнее, но зато пациент имеет куда больше положительных шансов.

DMEK-методику разработал голландский врач Геррит Меллес (кстати как и DSAEK, методику, из которой эволюционировал DMEK). В нашем холдинге SMILE EYES ей начали заниматься впервые в 2010 году. Итак, берётся целая роговица, и от неё отделяется нужный слой в 20-30 микрон. При должной осторожности можно заранее (например, за час до операции) отсепарировать так, что получится сразу два трансплантата — для DMEK и для DALK. Либо можно заказать трансплантант, который уже подготовлен, но это существенно дороже и не всегда лучше, и любой хирург чаще всего делает это самостоятельно. Я рекомендую делать самостоятельно до операции, потому что хирург лично контролирует качество и получает свежий материал. Те, кто делает мало операций, иногда пользуется готовыми (потому что сепарация иногда сложнее самой операции), но у кого не обе руки левые — готовят сами.

Самое важное, что придумал Меллес — это не то, что все исторически пытались делать — пришить трансплантат. 150 лет подряд люди шили. Уважаемый профессор Бузин из Италии (один из моих бывших наставников) — он пробовал то же самое на кроликах задолго до Меллеса, но он пришивал. Не получалось. А Меллес сказал — я впрысну воздушный пузырь, и всё само присосётся. Считали, что он чокнутый, а на деле он оказался гением. Это была революция в пересадке роговицы, и произошла она за считанные годы.

Отсепарированная плёнка заботливо устанавливается в глаз и придавливается воздушным пузырём, чтобы не отходила. Вот видео DMEK, примерно даёт представление:

Что важно именно для этой операции: пациенту очень рекомендуется находиться под наркозом (спать и быть обездвиженным), чтобы не дёрнуться. Под местной анестезией без транквилизаторов при напряженности человека в глазу поднимается давление, и это оставляет меньше места в передней камере глаза для бестравматичных манипуляций трансплантата. И вероятность кровоизлияния под местной анестезией выше. Особенно важен хороший наркоз при сквозных пересадках. А то, если пациент кашлянет во время сквозной пересадки, — потеряем глаз.

На видео пациентка не спит, потому что следующий наркоз вполне может оказаться последним в её жизни по медицинским показаниям (не переносит). Я оперирую её под местной анестезией, что несколько увеличивает сложность операции.

Операция DMEK (на видео) выполняется без прямого касания эндотелиальных клеток — слой двигается воздушным пузырём.

Операции по внешним слоям (DALK) делаются тонким ручным инструментом с прямым касанием.

Осложнения


Каждая операция — это лотерея по приживляемости ткани. Частично можно предсказать шансы на успех по качеству донорского продукта. Роговичные банки считают клетки и знают их свежесть, но витальное качество невозможно предсказать. То есть клетки могут быть «включены», но функциональность их почти исчерпана — может, у них ресурс через 2 месяца кончится. В результате у одного пациента трансплантация позволяет хорошо видеть 10 лет, а у другого — всего пару лет.

На втором месте — работа хирурга. Здесь невероятно легко ошибиться, поэтому никто и никогда не обещает «чистый» DALK. Один слой клеток может порваться от чего угодно — от неверного движения хирурга, от дыхания пациента, от того, что что-то изменилось в глазу и так далее. Да, есть методы, которые уменьшают вероятность, но всё равно риск ошибок есть, и по ходу пьесы можно перейти на сквозную кератопластику, если что-то пойдёт не так.

Оборудование начиная с какого-то момента почти не влияет — операция полностью зависит от навыка. Роговица может оперироваться и лазером на первом этапе (снимается им), но фемтосекундный лазер пока не показал существенных результатов в сравнении с традиционными методами. Минимальные отличия есть, но они настолько малы, что не имеет смысла удлинять операцию (лазер увеличивает операцию с 40 минут до 70 минут, если лазер, например, стоит в другой операционной). Доступ делается часто вручную, имея хорошие вакуумные системы трепанирования.

DMEK получается почти всегда у обученного хирурга, у меня и коллег ни разу не было случая перехода на сквозную с DMEK.

На риски сильно влияет состояние организма пациента, в частности, его возраст. И самое неприятное — это васкуляризация роговицы, те самые кровеносные сосуды, которые прорастают в роговицу в результате отсутствия правильного доступа кислорода (чаще всего от ношения контактных линз, а также после ожогов и инфекций). Резко увеличивается вероятность отторжения. Если роговица без сосудов, то иммунная система не имеет прямого доступа к верхнему слою, все иммунные процессы протекают медленно и нежно. Как только появляется кровь (сосуды) — иммунная система начинает очень резко реагировать на трансплантат. Поэтому стараются сначала убрать сосуды при таких случаях, а убираются они лазерными или непосредственными прижиганиями, или специальными инъекциями ингибиторов роста.

Дальше, есть риск инфекции. Он предсказуем, и его можно сильно купировать, особенно, если вести спокойный образ жизни.

Восстановление


Глаз держится под защитной повязкой 1 день.

В случае DMEK в начале сохраняется газовый пузырь в передней камере глаза. Пациент от 5 дней до двух недель не видит прооперированным глазом почти ничего, только изменения уровня освещения. С примерно третей недели картинка становится ясной, а через месяц доступно уже хорошее зрение. Самое долгое, в случае запущенных состояний дистрофии Фукса — можно не видеть и месяц.

По нашим исследованиям в 8% случаев нужно впрыскивать второй пузырь — если пересаженный слой вдруг начинает отходить. Необходимость это делать определяется на осмотрах после операции.

По мере хода заживления DALK и сквозной кератопластики (но не после DMEK) осложнением может стать расхождение послеоперационной раны. К примеру, пациент может с кем-то подраться и получить кулаком в глаз. У пожилых людей хватает совсем небольшой травмы, чтобы соединение лопнуло.

Нейлон или мерсилен (нити 10/0) снимаются так: через полгода первый слой, а второй — бывает до 3–5 лет в зависимости от степени приживления. У пожилых людей второй слой вообще часто не снимается, если не создаёт проблем, пока нить хорошо натянута, она не мешает. Бывает, что вторую нить вытягиваешь — и зрение падает, потому что эта нить была каркасом трансплантата, и это индуцирует астигматизм.

После сквозной операции или DALK часто появляется астигматизм: потому что даже если очень хорошо шьешь, рубцы будут зависеть от заживления. Роговица не приживляется на 360 градусов равномерно. Можно через два года сделать ФРК, LASIK или ReLEx SMILE прямо внутри трансплантата (последнее я сам не делал, но это уже выполняли коллеги из Александрийского университета). Другой элегантный подход к проблеме астигматизма — менять хрусталик на новый, если лечение катаракты ещё не производилось. Если катаракта была прооперирована, то ставится торический рюкзачный хрусталик (Аdd-on) к искусственному хрусталику — линза впереди первичной линзы в капсульном мешке. Если собственный хрусталик ещё прозрачный, пациент молод, и операция по удалению хрусталика не нужна, то можно поставить торическую ICL.

Что ещё надо знать про операции кератопластики в России


Донорский материал в России — это боль. Достаётся в большинстве случаев с трудом, долго и дорого. Тем не менее, варианты есть, просто цена далеко не такая, как в Европе. Большая удача, что появился консервированный материал в глазном банке в России, и у людей появился шанс на выздоровление. Очень мало врачей, умеющих делать послойные пересадки. Сквозную же могут делать десятки хирургов, благо мануальных хирургов с хорошими навыками много, причём как в европейской части страны, так и в восточной. В российской клинике нашего холдинга я делаю сложные операции трансплантации, а между ними мне как раз профессор Шилова ставит лазерную коррекцию ReLEx SMILE в график, — поэтому получается, что где-то раз в три месяца я приезжаю в Россию, например, следующий раз буду уже 28-го июня. Русский язык я знаю с детства, поэтому с пациентами общаться довольно просто. Ещё одна причина приезда — набираются пациенты, которые хотят оперироваться именно у меня, и хоть я и работаю по немецким ценам, но перспектива сделать всё без выезда из страны для многих решающая. В операционной клинике Шиловой лежат привычные для меня инструменты, в частности, скальпели под мою руку. Само оборудование медцентра полностью соответствует аналогичному в Марбурге.
определение кератопластики по Свободный словарь В настоящее время консультант по офтальмологии Марио Салданья разработал использование менее инвазивной методики, известной как эндотелиальная кератопластика с опущенными мембранами, или DMEK.Mastering DALK: Видео-учебник по глубокой передней пластинчатой ​​кератопластике (доступен онлайн) Существует три типа трансплантации роговицы, в зависимости от какая часть роговицы нуждается в замене: проникающая кератопластика (КП), которая представляет собой трансплантат полной толщины; глубокая передняя пластинчатая кератопластика (DALK), которая заменяет внешний и средний слои роговицы; и эндотелиальная кератопластика (EK), которая заменяет задние слои роговицы.Трансплантацию роговицы часто называют кератопластикой, и ее можно использовать для улучшения зрения, облегчения боли и лечения тяжелых инфекций или повреждений. Специалист банка, ассистент профессора Заман Шах, проводит самые последние процедуры, включая глубокую переднюю пластинчатую кератопластику (DALK ), глубокая передняя пластинчатая кератопластика перед десеметом и эндотелиальная кератопластика десметной мембраны (ДМЭК), при которой шансы отторжения трансплантата минимальны, а роговица работает на протяжении всей жизни. В поздней фазе развития эндотелиальной декомпенсации требуется кератопластика.Проникающая кератопластика (PKP) была золотым стандартом трансплантации роговицы в прошлом. Доктор Арбелаес, пионер мембранной эндотелиальной кератопластики Descemet (DMEK) в Омане, хирургии, которой обучаются только некоторые хирурги роговицы во всем мире, также признан за его Большой опыт в заболеваниях роговицы, управлении кератоконусом и рефракционной хирургии. Эндотелиальная кератопластика десцемет (DMEK) была впервые описана Melles et al. Методы наружной пластинчатой ​​пластинки, такие как дескеметальная стриппинг (автоматизированная) эндотелиальная кератопластика (DSEK / DSAEK) и эндотелиальная кератопластика десцеметовой мембраны (DMEK), [20] были разработаны и стали альтернативой традиционной полной замене роговицы полной толщины, известной как проникающая кератопластика на ранней стадии декомпенсации роговицы.В литературе также чаще всего сообщается, что дистрофии роговицы являются двусторонними. 4 Согласно французскому национальному списку ожидания, дистрофии были третьим наиболее распространенным показанием для проникающей кератопластики (PKP) и были разделены на дистрофию Фукса (65%), дистрофию решетки (10%), Гранулярная дистрофия (4%), макулярная дистрофия (2%) и другие (20%). 5 ,

Проводящая кератопластика: умирающая процедура?

Эта статья была последняя обновленный 02/2016

Кондуктивная кератопластика, или CK , является альтернативой лазерной хирургии для людей старше 40 лет, страдающих гиперметропией, астигматизмом или пресбиопией. Разработанный Refractec, этот процесс получил одобрение FDA на снижение дальнозоркости, а в марте 2004 года получил первое одобрение FDA на технологию зрения для улучшения пресбиопии.

Проводящая кератопластика общеизвестна как NearVision CK и выполняется с использованием системы ViewPoint CK.

Проводящая кератопластика использует тепло от радиоволн вместо лазера для изменения формы роговицы путем сокращения коллагеновых волокон, что позволяет пациенту читать мелкий шрифт на расстоянии вытянутой руки.

Согласно компании, это позволяет человеку читать газету, проверять время или играть на компьютере без использования очков или контактных линз. CK является минимально инвазивной процедурой, которая занимает около трех минут на глаз. Это делается в кабинете с местной анестезией.

Проводящая кератопластика в последние годы находится в упадке, так как многие офтальмологи имеют сомнения относительно эффективности и ценности процедуры (см. «Риски и недостатки» ниже).

Процесс кондуктивной кератопластики: как он работает

После того, как анестезирующие капли вступили в силу, ручной зонд со специальным наконечником, который излучает радиоволны, используется для проведения восьми-тридцати двух единичных точечных процедур по периферии роговицы.

Зеркало используется, чтобы держать веки открытыми, что позволяет вам расслабиться во время процедуры, не беспокоясь о мигании.Краска используется для нанесения рисунка на вашу роговицу, почти так же, как художник рисует на вашей коже перед нанесением татуировки.

Краситель отмечает пятна, на которые будут нацеливаться радиоволны. Тепло от радиоволн затем сжимает коллаген в целевых точках и заставляет роговицу сгущаться до очень высокой степени. Ожидается минимальная регрессия из-за равномерной доставки тепла и глубокой усадки коллагена.

После процедуры рекомендуется:

  • Избегайте попадания воды в глаза в течение первой недели после процедуры
  • Держите глаза закрытыми во время купания или душа
  • Избегайте попадания пота в глаза на первую неделю.
  • Старайтесь не тереть глаза на срок до двух недель.
  • Избегайте макияжа глаз на одну неделю

Каковы преимущества кондуктивной кератопластики?

Вот взгляд на преимущества хирургии КК:

  • Безболезненная процедура
  • Симптомы проходят в течение двадцати четырех часов после процедуры
  • Не несет такой же риск, как лазерное лечение
  • Не требует использования патча или значка после
  • Сейф; утверждено FDA
  • Минимально инвазивный
  • Процедура занимает три минуты на глаз для завершения
  • Результаты сохраняются до нескольких месяцев
  • Не нужны очки или контактные линзы, чтобы видеть на расстоянии вытянутой руки
  • Оба глаза могут быть сделаны во время одного и того же визита
  • Отличная альтернатива другим видам хирургии глаза
  • Не требует резки или удаления ткани

Каковы риски и недостатки проводящей кератопластики?

Как и во всех процедурах коррекции зрения, существуют риски и недостатки, связанные с хирургией КК.К ним относятся:

  • Необратимые результаты
  • Не каждый хороший кандидат
  • Зрение может колебаться в течение нескольких недель после процедуры, ограничивая деятельность
  • После процедуры пациенты могут испытывать:
    • Расплывчатое зрение до 24 часов
    • Чувство инородного тела в глазу
    • Легкий дискомфорт
  • Дорого; не покрывается большинством планов страхования зрения
  • Результаты являются только временными; может понадобиться процедура снова

Многие офтальмологи начали делать оговорки относительно выполнения этой операции, и некоторые больше не будут делать это.Один из офтальмологов в редакционной коллегии Eyehealthweb говорит, что «CK - неудачная операция, которая никогда не снималась… Я не думаю, что это было правильное направление в рефракционной хирургии (и оно [почти] погибло от небытия)».

Другой из наших врачей, окулист, говорит: «Это был несчастный провал. Процедура создает то, что компания называет «смешанным зрением», где это отчасти хорошо для дальнего и отчасти хорошо для ближнего. Если пациент делает что-то большее, чем случайное чтение, он не будет доволен.Смешанное зрение длится всего несколько месяцев, а затем его необходимо переделать. Один из наших врачей сделал это, но отказался от этого примерно через год. Слишком много жалоб.

Я кандидат на проводящую кератопластику?

Люди лучше всего подходят для кондуктивной кератопластики, если им за 40, у них здоровые глаза, стабильное зрение не менее шести месяцев и гиперметропия в диапазоне от +0,75 до +3,00 диоптрий.

Пример человека, который не является хорошим кандидатом, был бы тот, у кого есть кардиостимулятор.Электронное оборудование может помешать процедуре CK и вызвать осложнения. Могут быть и другие причины, по которым вы можете быть хорошим или плохим кандидатом, поэтому лучше обсудить эту процедуру со своим глазным врачом.

Сколько стоит CK?

К сожалению, большинство страховых планов не покрывают эту процедуру, потому что она считается выборной. В среднем проводящая кератопластика стоит около 2300 долларов за глаз. Но большинство людей говорят, что оно стоит каждого пенни.

Разговаривая с окулистом

Вот несколько вопросов, которые следует задать своему офтальмологу по поводу операции CK:

  • Вы проводите процедуры кондуктивной кератопластики? Если нет, можете ли вы отослать меня к тому, кто это делает?
  • Как вы относитесь к процедуре CK по сравнению с другими видами хирургии глаза?
  • Сколько стоит каждый глаз?
  • Я хороший кандидат на операцию CK?
  • Как часто вы выполняете эту процедуру?
  • Какие еще есть варианты лечения моих стареющих глаз?
Качество донорского трансплантата, используемого для проникающей кератопластики и глубокой передней пластинчатой ​​кератопластики

1. Введение

Проникающая кератопластика (PK) - это хирургический метод, при котором полная толщина роговицы-реципиента заменяется донорской тканью. Глубокая передняя пластинчатая кератопластика (DALK) предназначена для выборочной замены аномальной стромы при сохранении эндотелия реципиента на месте [1]. Таким образом, DALK может устранить риск отторжения эндотелиального трансплантата и оказывает минимальное вредное влияние на плотность эндотелиальных клеток [2].Некоторые исследователи сообщают, что острота зрения и ошибка рефракции после DALK могут быть аналогичны тем, которые следуют после PK [3-6]. Со времени введения DALK многие хирурги принимают донорскую роговицу с более низким качеством по сравнению с PK. DALK не зависит от качества донорского эндотелия и требует менее строгих критериев отбора доноров [7]. В результате методы долгосрочной консервации пересматриваются для увеличения доступности донорских роговиц и последующего смягчения ограничений доступности, стоимости, хранения и транспортировки во многих странах.Эта особенность обязательна для увеличения доступности роговичных трансплантатов в регионах, где существует дефицит донорских роговиц [7]. Недавние изменения в методах трансплантации роговицы и, следовательно, в типе донорских тканей роговицы, используемых для каждого метода, могут потребовать от хирургов роговицы и банков глаз пересмотреть критерии отбора доноров.

В настоящее время недостаточно доказательств для установления приемлемых минимальных донорских условий для трансплантации роговицы, особенно для пластинчатой ​​кератопластики.В соответствии со стандартами Американского банка глаз для трансплантации роговицы человека, пределы минимального количества эндотелиальных клеток, верхний и нижний пределы возраста донора, временные интервалы от смерти, энуклеации или удаления до сохранения оставляются на усмотрение банков глаза [8]. , Понимание влияния донорских переменных, включая возраст, временной интервал от смерти до энуклеации и консервации, время хранения и плотность эндотелиальных клеток, как на качество донорских роговиц, так и на результаты после трансплантации помогает установить стандарты банковской деятельности глаза.Чтобы установить критерии, жизненно важно выяснить корреляцию между этими донорскими параметрами и пригодностью роговицы для трансплантации, а также между донорскими параметрами и результатами после трансплантации. В этой главе представлен обновленный анализ по типу и качеству донорских роговиц, используемых для ФК и DALK, оценивается влияние факторов донора и банка глаза на качество донорских роговиц, а также определяется, влияет ли какой-либо из этих донорских факторов на клинические исходы, осложнения и выживаемость трансплантата.

2. Тип и качество доноров, используемых для PK и DALK

Существуют противоречия относительно качества донорской ткани роговицы, используемой для каждой техники трансплантации, особенно DALK. Когда они показаны для оптических целей, PK-хирурги предпочитают трансплантировать донорские ткани роговицы с качеством от хорошего до очень хорошего и превосходного, чтобы обеспечить адекватные эндотелиальные клетки на протяжении всей жизни. Приемлемыми условиями для доноров ФК являются возраст донора от 1 до 96 лет [9-16], плотность эндотелиальных клеток между 2000 и ≥ 3000 клеток / мм 2 [9, 10, 17, 18], смерть до сохранения время между 45 минутами и 223 часа [11, 14, 15, 19] и время хранения до 14 дней в холодных средах хранения и 4 недели в органной культуре [11-13].

В отличие от проникающей кератопластики, доноры с качеством от удовлетворительного до превосходного используются для DALK [20, 21]. Кроме того, долгоживущие консервативные донорские ткани, полностью лишенные клеток, также трансплантируются [22-25]. В одном исследовании DALK использовались донорские ткани роговицы с возрастом от 12 до 72 лет, рейтинг трансплантата от удовлетворительного до превосходного, плотность эндотелиальных клеток (ECD) от 1128 до 4255 клеток / мм 2 , время от смерти до сохранения до 56 часов, и время хранения до 13 дней в среде Optisol (-4 ° C) [20].В другом исследовании DALK использовались доноры со следующими характеристиками: возраст от 28 до 88 лет, ECD от 100 до 3300 клеток / мм 2 и время хранения до 35 дней в среде для культивирования органов (31 ° C) [21]. Отдельные консервированные роговицы со средним сроком хранения от 2,7 до 9,6 месяцев также используются для DALK некоторыми хирургами [22-25]. Часто лиофилизация или химические агенты используются для обезвоживания роговицы перед криоконсервацией [22-24]. Тем не менее, можно использовать криоконсервацию без обезвоживания перед замораживанием, как указано в одном исследовании [25].

3. Влияние переменных донора и банка глаз на плотность эндотелиальных клеток и качество трансплантата

Факторы донора, такие как возраст, местные и системные заболевания, причина смерти и травматические повреждения или хирургические процедуры, а также факторы хранения (главным образом метод хранения, время между смертью и сохранением, и продолжительность сохранения ткани) может влиять на конечное качество роговицы. Возраст донора, временной интервал от энуклеации до иссечения корнеосклерального диска и временной интервал в культуре органов являются основными переменными, влияющими на качество эндотелия [18, 26, 27].Гаврилов и др. [28] сообщили, что частота культивирования органов роговицы, которые были неподходящими для ФК в результате неадекватного эндотелия, увеличилась с 13% у доноров <40 лет до 32% у доноров> 80 лет. Исследование доноров роговицы выявило отрицательную корреляцию между возрастом доноров и РДМВ [29]. Armitage и соавторы [18] обнаружили, что возраст донора и время сохранения в культуре органов являются основными переменными, которые могут повлиять на пригодность эндотелия для ФК. Нечетное значение ECD менее 2500 клеток / мм² увеличивалось при увеличении времени сохранения и увеличении возраста донора.Увеличение временного интервала от энуклеации до иссечения корнеосклерального диска также увеличивало вероятность возникновения РДМ менее 2500 клеток / мм², но общее воздействие было небольшим и значительным только для временного интервала более 18 часов [18]. Грабска-Либерекет и др. [27] обнаружили, что оценка морфологического состояния роговицы, подходящей для ФК, зависит в основном от времени между смертью и сохранением, возраста донора, причины смерти и продолжительности сохранения. Общая оценка тканей, полученных через очень короткое время после смерти (до 5 часов), была выше (отлично и очень хорошо) по сравнению с роговицей, удаленной через 8–12 часов после смерти донора.Увеличение процента потери эндотелиальных клеток наблюдалось после 7 дней хранения независимо от других факторов [27]. Одно исследование показало, что начальная ECD была ниже, а элиминация при низкой ECD была более частой у доноров в возрасте 85 лет и старше по сравнению с более молодыми донорами [26]. Однако после хранения в органной культуре очень старые роговицы потеряли меньше эндотелиальных клеток, чем более молодые, что привело к ECD, который не отличался в конце хранения [26]. Одно исследование измеряло потерю эндотелиальных клеток при сохранении в культуре органов [19].Пол, возраст, причина смерти и посмертный интервал донора не имели существенной корреляции с процентом потери эндотелиальных клеток. Однако время консервации продемонстрировало значительную корреляцию с потерей 0,07% на каждый день консервации [19].

Кроме того, было оценено совокупное влияние причины смерти и возраста донора на РДРВ. Было установлено, что хронические и длительные тяжелые заболевания, такие как рак, снижают ECD в большей степени по сравнению с заболеваниями, вызывающими более быструю смерть.Это негативное влияние хронических заболеваний усугублялось общим снижением ECD, наблюдаемым с увеличением возраста [30].

4. Влияние донорских и глазных переменных на клинические исходы, осложнения и выживаемость трансплантата после PK

Донорские и глазные переменные влияют на проблемы, связанные с эпителием после PK [11, 15, 31-33] , Время от смерти до консервации и общее время хранения были в значительной степени связаны с повышенной распространенностью эпителиальных дефектов на 1-й день или урагана и нитевидной кератопатии [11, 15].Ким и др. [31] отметили, что степень дефекта эпителия имеет статистически значимую связь с интервалом времени от сохранения до операции. Borderie и соавторы [32] сообщили, что время смерти до хранения, время хранения и время деселляции существенно влияли на время повторной эпителизации трансплантата в одномерном анализе. Однако при множественной регрессии ни одна из донорских переменных не оказала значительного влияния на время повторной эпителизации трансплантата. Что касается поверхностной кератопатии через 1 неделю после ФК, Маннис и соавторы [33] не обнаружили никакой корреляции между этим осложнением и возрастом донора, временем от смерти до консервации, временем от консервации до операции и донорским эпителиальным статусом.Следовательно, только сразу послеоперационные осложнения, связанные с эпителием, такие как нитевидный кератит и стойкие дефекты эпителия, коррелируют с более длительным временем от смерти до сбора урожая и более длительным временем хранения.

Помимо донорского эндотелиального статуса, поверхность трансплантата роговицы является определяющим фактором успеха трансплантации роговицы в послеоперационном периоде. Хотя донорская роговица в конечном итоге выявляется эпителием реципиента, интактный донорный эпителий в 1-й день после операции предполагает более плавное течение после трансплантации роговицы.Нестабильная поверхность трансплантата может привести к ухудшению остроты зрения из-за нерегулярной поверхности слезной пленки, дискомфорта, необратимого повреждения слоя Боумана, рубцевания субэпителиального пространства и даже инфекционного кератита [11].

Другая широко исследованная корреляция - это влияние донорских и глазных переменных на послеоперационное РЭБ, которое дало противоречивые результаты. Langenbucher и соавторы [13] сообщили об отсутствии значительной связи между ежегодной потерей эндотелиальных клеток и возрастом доноров, а также посмертным интервалом.Однако время хранения имело статистически значимую корреляцию с ежегодной потерей эндотелиальных клеток. Парех и др. [19] сообщили, что посмертный интервал ≥ 10 часов имеет тенденцию к более высокому проценту потери эндотелиальных клеток, чем <10 часов интервала как через 1 год, так и через 3 года после операции. В одном исследовании более высокие значения ECD в послеоперационном периоде были достоверно связаны с более высоким исходным уровнем ECD и более молодым донорским возрастом [34]. Когда период наблюдения был продлен до 10 лет, исследовательская группа обнаружила, что возраст доноров влиял на РДРВ, хотя на этот результат в первую очередь повлияла небольшая группа самых молодых доноров (от 12 до <34 лет), которые имели наименьший потеря клеток и лучшая выживаемость трансплантата [34].Ласс и др. [10] отметили, что более молодой возраст и женский пол донора имели значительную корреляцию с более высоким показателем ECD с течением времени. Однако причина смерти и временной интервал от смерти до консервации или операции не продемонстрировали какой-либо существенной связи с изменениями ECD во время наблюдения [10]. В одном исследовании было обнаружено статистически значимое негативное влияние посмертного времени и донорского возраста на хроническую потерю плотности эндотелиальных клеток после ПК для кератоконуса [35]. Поскольку истощение эндотелиальных клеток происходит с ускоренной скоростью [36], более высокая начальная плотность эндотелиальных клеток донорской ткани может улучшить долгосрочную выживаемость трансплантата [34].Пожилой возраст донора и более длительное время хранения, скорее всего, связаны с более низким уровнем ECD, но до тех пор, пока ECD превышает заданный минимум во время трансплантации роговицы, эти параметры будут оказывать незначительное влияние на длительную выживаемость трансплантата. Результаты исследования доноров роговицы показывают, что возраст доноров не является важным фактором в большинстве проникающих кератопластик, выполняемых при эндотелиальных заболеваниях [37]. Таким образом, очень старый донорский возраст не оказывает существенного влияния на функциональные и клеточные результаты ФК, и очень пожилых людей не следует считать недопустимыми для закупки роговицы.

Несмотря на противоречивые результаты исследований, оценивающих влияние донорских и глазных переменных на послеоперационную РБК и морфологию, большинство исследований показали, что метод и время сохранения донора, донорский возраст, причина смерти и предоперационная донорская РБК и / или морфометрическая Измерения (коэффициент вариации и шестиугольность) не влияли на общую недостаточность трансплантата [12, 14, 26, 38-41]. Тем не менее, в одном исследовании сообщалось, что дооперационные факторы риска развития поздней эндотелиальной недостаточности включали низкий уровень ECD и пожилой возраст донора [16].Авторы исследования доноров роговицы отметили, что трансплантаты доноров в возрасте от 66 до 75 лет, которые соответствовали критериям приемлемости их исследования, имели 5-летнюю выживаемость трансплантатов, сравнимую с трансплантатами от более молодых доноров [9]. Тем не менее, более высокий донорский возраст был достоверно связан с меньшим успехом трансплантата в течение более длительного периода наблюдения [37].

В двух исследованиях сообщалось о влиянии возраста доноров на визуальные результаты. Gain и соавторы [26] не обнаружили существенных различий между двумя группами (доноры моложе 85 лет и доноры 85 лет и старше) с точки зрения остроты зрения и астигматизма.Хэллидей и др. [42] не обнаружили существенной корреляции между временем, которое потребовалось для достижения послеоперационной остроты 6/12, и возрастом донора. В одном исследовании сообщалось, что донорский возраст, совместимость с АВО и другие донорские факторы не были связаны с отторжением трансплантата [43]. Однако в трех других исследованиях было установлено, что более молодой донорский возраст является фактором риска отторжения трансплантата (но не его отторжения) [26, 40, 44].

5. Влияние переменных донора и банка глаз на клинические исходы, осложнения и выживаемость трансплантата после DALK

DALK не зависит от донорских эндотелиальных клеток, и для качества донорского трансплантата можно использовать менее строгие критерии.Следовательно, это увеличивает доступность донорских тканей, для которых не требуется высококачественный эндотелий, подходящий для ФК. Borderie и соавторы [21] оценили влияние донорских переменных на результат различных методов передней пластинчатой ​​кератопластики в гетерогенной группе заболеваний роговицы с нормальным эндотелием. Возраст донора был единственным фактором, который повлиял на визуальную реабилитацию после операции; острота зрения была значительно ниже у реципиентов, получавших роговицу от доноров> 80 лет [21].Heindl и соавторы [45] не наблюдали какой-либо значительной связи между временными интервалами хранения доноров и визуальными результатами через год после DALK. Тем не менее, использование низкокачественных доноров для DALK может чаще вызывать связанные с эпителием осложнения, помимо более отечных изменений трансплантата, требующих более тщательного наблюдения сразу после операции. Feizi и соавторы [20] наблюдали, что оценка трансплантата и время до операции имели значительную корреляцию с наличием отека стромы трансплантата и дефектов эпителия на 1-й день после операции после DALK.Было установлено, что осложнения, связанные с будущим, эпизоды отторжения трансплантата, четкость трансплантата, острота зрения и результаты рефракции при последующем последующем осмотре не имеют корреляции с какими-либо факторами донора или банка глаз [20]. Следовательно, низкокачественные доноры могут обеспечить хорошую остроту зрения и рефракционные результаты с частотой осложнений, сопоставимой с теми, которые достигаются после использования доноров хорошего качества после DALK.

Двумя основными методами хранения роговицы являются культивирование органов и гипотермия [46, 47].Поскольку трансплантация пластинчатой ​​роговицы позволяет использовать бесклеточную ткань роговицы, методы долгосрочного сохранения появились как средство обеспечения большей доступности ткани роговицы для смягчения ограничений доступности, стоимости, хранения и транспортировки во многих странах. Результаты нескольких исследований показывают, что криоконсервированные ткани роговицы могут успешно заменить свежие трансплантаты в DALK, используя технику большого пузыря. Пять исследований показали, что долгосрочные криоконсервированные доноры могут давать схожие визуальные результаты, сравнимые со свежими тканями роговицы после DALK [22, 23, 25, 48, 49].Другим преимуществом длительного сохранения роговицы путем лиофилизации и химической дегидратации глицерина является удаление таких клеток, как эпителий, кератоциты и антиген-презентирующие клетки, и создание бесклеточных биологических материалов [22, 50]. Таким образом, бесклеточные ткани роговицы могут значительно снизить или даже устранить частоту отторжения трансплантата после пластинчатой ​​кератопластики [22, 23, 25]. Осложнения, такие как стойкие дефекты эпителия, нитевидный кератит и осложнения, связанные с наложением швов, были более вероятны при трансплантации такого низкокачественного трансплантата [25].

6. Выводы

Хотя переменные как донора, так и банка глаз влияют на качество донорской роговицы, а также на исходы и осложнения после ФК, эти эффекты будут незначительными при условии соблюдения минимальных критериев отбора, установленных банками глаза. DALK позволяет пересадить роговицу с низким качеством и позволяет использовать долгосрочные методы хранения. Поскольку дефекты эпителия и отек стромы встречаются чаще, требуется более тщательное повторное посещение, когда трансплантируется некачественный трансплантат.


Смотрите также

 

 

 

 Сохранить статью у себя на  страничке в :