Лечение косоглазия у детей без операции


Как лечить расходящееся косоглазие у ребенка?

Расходящееся косоглазие — это одна из распространенных форм страбизма. При этом недуге зрачки ребенка располагаются ближе к вискам. Самостоятельно справиться с этим состоянием, без посещения окулиста, очень сложно. В этой статье мы подробно расскажем о том, как лечить зрительное отклонение, какой способ терапии наиболее эффективен.

Как лечить расходящееся косоглазие у детей?

Обычно у окулистов не возникает проблем с диагностикой расходящегося косоглазия. Признаки этого недуга проявляются ярко, но врач все равно должен провести обследование, проанализировать работу зрительного аппарата, предложить пациенту пройти специальные тесты.

После того как точный диагноз ребенку будет поставлен, важно как можно скорее начать лечение. Если этого не делать, то патология может привести к серьезным осложнениям вплоть до полной слепоты. Продолжительность терапии при расходящемся виде косоглазия зависит от возраста ребенка, особенностей рекомендованной методики лечения, наличия хронических заболеваний и т. д. В большинстве случаев она продолжается 2-3 года.

Часто расходящееся косоглазие у детей является следствием других патологий, например: инфекционных болезней (кори, скарлатины, дифтерии), черепно-мозговых травм, стрессов и т. д. Врачи рекомендуют родителям записывать ребенка не только на прием к профилирующим специалистам, но и к офтальмологу. Такие визиты обычно позволяют предотвратить развитие косоглазия или его возможных осложнений. В первую очередь врачи должны устранить причину, которая привела к возникновению страбизма. Если это ни к чему не привело, то окулист назначает комплексное лечение, включающее несколько этапов. Среди них:

  • оптическая коррекция с использованием очков или контактных линз. Ношение специальных офтальмологических изделий часто позволяет ребенку справиться с косоглазием;
  • прием лекарственных средств, которые расслабляют мышечную ткань или препятствуют сужению зрачка;
  • аппаратное лечение, осуществляемое с помощью специальных приборов: синоптофора, монобиноскопа; амблиокора;
  • ортопическая терапия — использование специальных повязок — окклюдеров, которые закрывают здоровый глаз. Этот метод способствует активизации работы больного глаза, предотвращает развитие диплопии — двоения изображения;
  • хирургическое лечение, которое позволяет скорректировать положение глазных мышц. Могут проводиться такие виды оперативных вмешательств, как: тенорафия, рецессия, антепозиция или резекция мышцы, операция Faden;
  • лечебная гимнастика, которую можно выполнять в домашних условиях;
  • соблюдение диеты, богатой содержанием витаминов групп А, В, С, которые укрепляют глазодвигательные мышцы.

 

Для того, чтобы не допустить возникновения расходящегося косоглазия у детей, родителям нужно принимать меры для профилактики развития этого недуга. Диагностику страбизма и установление его причин проводит окулист. Он может выписать очки или контактные линзы, назначить аппаратное лечение или порекомендовать проведение операции.

Расходящееся косоглазие: лечение у детей с помощью оптики

Ношение офтальмологических изделий — самый доступный способ лечения расходящегося косоглазия. Ребенку окулист может выписать очки или контактные линзы. Чаще врачи назначают использование очков. Для детей контактная оптика не всегда удобна. Обычно малыши не умеют правильно надевать и снимать линзы, не могут соблюдать правила ухода за ними. Лечить расходящееся косоглазие проще с помощью очков. Оптические изделия для детей со страбизмом изготавливают под заказ. Окулисты советуют родителям покупать несколько пар одновременно. Дети очень активны и легко могут потерять или сломать очки. В такой ситуации оптические изделия для замены всегда будут под рукой.

Существуют специальные очки, которые используются для лечения косоглазия, амблиопии и других нарушений зрения. Эти офтальмологические изделия врачи рекомендуют носить в терапевтических целях. Такие очки предназначены для того, чтобы лечить косоглазие у ребенка.

Для косметических целей использовать их бесполезно. Какие именно очки выпишет окулист, зависит от причин, которые привели к развитию патологии, симптомов нарушения. Также врач должен учесть степень близорукости или дальнозоркости. Эти рефракционные нарушения почти всегда сопровождают течение косоглазия у детей. Окулист может выписать:

  • очки с призматическими стеклами, использование которых помогает корректировать страбизм и уплотнять глазодвигательные мышцы;
  • очки Сидоренко — известное офтальмологическое изделие, которое обеспечивает массаж тканей глаза, улучшает микроциркуляцию и стимулирует обменные процессы в слизистых оболочках зрительных органов;
  • анаглифические очки с линзами разного цвета — самый современный метод лечения косоглазия у детей;
  • очки с призмами Френеля, которые врачи выписывают при тяжелых формах страбизма, неподдающихся коррекции другими способами.

 

Во время лечения косоглазия ребенок должен постоянно посещать окулиста. Делать это нужно не реже, чем один раз в 2 месяца. Своевременные осмотры помогут врачу отслеживать все изменения, которые происходят в зрительном аппарате. Если лечение, которое было назначено, не привело к улучшению состояния, то окулист выпишет рецепт на новые очки. Оптическая коррекция удобна для многих детей с диагнозом «расходящееся косоглазие». Но этот метод не всегда эффективен. Поэтому врачи часто дополняют его другими видами терапии. Обычно окулисты назначают аппаратное лечение косоглазия или проведение операции.

Расходящееся косоглазие у ребенка. Лечение медикаментами

Полностью излечиться от гетеротропии с помощью лекарственных препаратов невозможно. Медикаментозная терапия является вспомогательным методом лечения косоглазия. Окулисты часто назначают ее при ношении очков или контактных линз, аппаратной стимуляции. Важную роль играет прием витаминов. При диагнозе «расходящееся косоглазие» витамины группы В. Это соединения, которые хорошо растворяются в воде и обеспечивают необходимый обмен веществ. Витамины группы В также принимают участие в кроветворении и стабилизации работы центральной нервной системы.

 

В качестве вспомогательного средства для лечения косоглазия ребенку может быть назначен «Атропин». Эти капли способствуют расслаблению глазодвигательных мышц. Закапывать глаза нужно в течение 10 суток. По ряду причин продолжительность инстилляций может быть сокращена до 3 дней. В некоторых случаях, наоборот, увеличена. «Атропин» закапывают в оба глаза одновременно. Действие препарата помогает выпрямить косящий глаз. Это происходит за счет воздействия лекарственного средства на аккомодацию.

Иногда при косоглазии окулисты назначают капли «Пилокарпин». Обычно инстилляции препарата совмещают с лечебной гимнастикой. «Пилокарпин» предупреждает сужение зрачка, из-за чего нагрузка на глазодвигательные мышцы повышается. Курс использования капель врач устанавливает индивидуально для каждого пациента. При назначении «Пилокарпина» важно следить за показателями внутриглазного давления.

Аппаратное лечение расходящейся гетеротропии

Детям, у которых расходящееся косоглазие, окулисты часто назначают курс аппаратной терапии. Этот метод считается наиболее предпочтительным при косоглазии у ребенка до 5 лет. Конечно такой способ лечения гетеротропии может быть назначен и детям постарше. Врачи отдают ему предпочтение, потому что данная методика напоминает игру. Аппаратная терапия проводится с помощью специальных приборов:

  • синоптофора;
  • хейроскопа;
  • стереоскопа.

Аппаратный способ лечения косоглазия расходящегося вида помогает активизировать работу нервных клеток, которые отвечают за четкость зрения. Этот метод также позволяет ребенку совместить воедино изображение, то есть выработать и улучшить бинокулярное зрение. Зрительные тренировки разработаны так, что большинство детей выполняет их с интересом.

 

Одно из популярных упражнений выполняется с использованием синоптофора. Все, что требуется от ребенка — это смотреть в окуляр устройства. С помощью пары подвижных трубок, через которые малыш наблюдает демонстрируемые картинки, он видит два разных изображения. Например, правым глазом он может рассмотреть курицу, левым — яйцо. Устройство синоптофора позволяет объединить картинки в единое изображение. Это помогает в развитии бинокулярного зрения.

Продолжительность одного сеанса аппаратной терапии составляет около часа. За это время ребенок успевает выполнить несколько упражнений из программы лечения косоглазия. У всех детей недуг проявляется по-разному, потому длительность аппаратной терапии определяется индивидуально. Расходящееся косоглазие можно лечить как 2-3 месяца, так и несколько лет. В некоторых случаях прохождения курса аппаратной терапии может быть назначено врачом повторно.

Расходящееся косоглазие. Хирургическое лечение

При диагнозе «расходящееся косоглазие» у ребенка лечение хирургическим методом окулисты обычно назначают в том случае, если консервативная терапия не позволила достигнуть симметричного положения глаз. Самым оптимальным возрастом для проведения операции при гетеротропии врачи считают 5-6 лет. В это время уже удалось установить эффективность ношения очков или контактных линз, а также продуктивность аппаратного способа лечения. В большинстве случаев достаточно одной операции, чтобы глазодвигательные мышцы приняли нужное положение. Если косоглазие у ребенка врожденное или угол девиации составляет более 45 градусов, то может потребоваться повторное проведение операции.

Существует несколько методов хирургического лечения косоглазия. Каждый из них основан на особом воздействии на глазодвигательные мышцы. Все операции, которые проводятся при расходящемся косоглазии, можно разделить на две группы:

  • операции, которые расслабляют глазодвигательные мышцы;
  • операции, которые усиливают действие мышц.

 

Для того, чтобы ослабить глазодвигательные мышцы, хирурги обычно проводят рецессию. Этот способ позволяет расслабить мышцы глаза. Добиться этого удается путем их пересадки сзади от места первоначального прикрепления. Рецессию можно проводить на любой мышце, кроме верхней косой. Такой метод позволяет лечить как косоглазие с углом девиации до 15 градусов, так и страбизм с углом девиации до 25 градусов. В последнем случае результаты проведения операции не всегда оказываются удовлетворительными. Иногда требуется дополнительное хирургическое вмешательство на сухожилии противоположной мышцы.

Если необходимо усилить действие глазодвигательных мышц, окулисты обычно рекомендуют проведение резекции. Этот метод лечения расходящегося косоглазия заключается в иссечении части мышечных волокон. За счет укорочения они смещают глазное яблоко в свою сторону. После этого проводится фиксация глазодвигательных мышц ребенка в анатомическом положении. Благодаря укорочению мышцы происходит ее усиление. Иногда операцию называют просто — укорочение мышцы.

 

Лечение косоглазия у взрослых - Американская академия офтальмологии

Существует несколько способов лечения косоглазия у взрослых.

Хирургия косоглазия у взрослых

Это наиболее распространенное лечение косоглазия. Хирургия может улучшить выравнивание глаз и помочь восстановить правильное зрение.

Как правило, косоглазие возникает, когда мышцы вокруг глаз либо слишком жесткие, либо слишком слабые. Офтальмолог может ослабить, подтянуть или переместить определенные глазные мышцы, чтобы глаза правильно выстроились для совместной работы. Для лечения косоглазия может потребоваться более одной операции.

Операция обычно проводится как амбулаторная операция в больнице или хирургическом центре с использованием общей или местной анестезии. Ваш офтальмолог делает небольшой разрез в ткани, закрывающей глаз, чтобы достичь глазных мышц. Мышцы затем перемещаются, чтобы помочь глазам указывать в том же направлении. Это, возможно, должно быть сделано в одном или обоих глазах. После операции по косоглазию вы можете вернуться к своей повседневной жизни в течение нескольких дней.

упражнения для мышц глаз

Офтальмолог может научить вас упражнениям, которые помогут вам сосредоточить оба глаза внутрь. Эти упражнения могут помочь, если у вас «недостаточная конвергенция». Это когда ваши глаза не выровнены должным образом для близких задач, таких как чтение или работа на компьютере.

Очки призмы

Призма - это прозрачная клиновидная линза, которая изгибает (преломляет) лучи света. Призма может быть прикреплена к очкам или выполнена как часть линзы. Призмы могут помочь некоторым людям с легким двойным зрением увидеть одно изображение, а не два.

Ботулинический токсин (Ботокс®)

В некоторых случаях инъекция (укол) этого препарата в глаз может помочь в лечении косоглазия. Это парализует мышцы, которые мешают вашим глазам правильно выровнять. Эффект может длиться всего несколько месяцев, или он может навсегда улучшить выравнивание глаз.

Никогда не поздно лечить косоглазие

Вам не нужно жить с дискомфортом и проблемами, вызванными смещенными глазами. С помощью вашего офтальмолога вы сможете найти лечение косоглазия.

,
Хирургия косоглазия - Американская академия офтальмологии

В некоторых случаях косоглазия у детей и взрослых лечение косоглазия состоит из очков, призм, исправления или размытия одного глаза, инъекций ботулинического токсина или комбинации этих методов лечения. В других случаях, хирургия глазных мышц необходима для выпрямления глаз.

У детей с некоторыми видами постоянного косоглазия ранняя хирургия может быть рекомендована для улучшения шансов на восстановление или продвижение нормального бинокулярного зрения.

У взрослых операция по выравниванию глаз не является строго косметической. Косметическая хирургия - это хирургическое лечение, такое как восстановление молодости у нормального стареющего человека. Хирургия выравнивания глаз восстанавливает нормальный внешний вид и считается реконструктивной. Помимо восстановления нормального внешнего вида, существует множество других преимуществ: улучшенное восприятие глубины или бинокулярное зрение, улучшенные поля зрения, устранение или минимизация двойного зрения и улучшение социальной функции - поскольку зрительный контакт чрезвычайно важен для общения людей.Важно обсудить цели и ожидания операции с вашим офтальмологом.

Во время операции по косоглазию одна или несколько мышц глаза укрепляются, ослабляются или перемещаются в другое положение для улучшения выравнивания. Операция по косоглазию обычно проводится амбулаторно и не требует ночлега в больнице.

Предоперационные тесты для хирургии косоглазия

Перед операцией в кабинете офтальмолога будет проведено специальное обследование, называемое сенсомоторное обследование, чтобы оценить выравнивание глаз, чтобы определить, какие мышцы способствуют косоглазию и какие мышцы необходимо изменить (ослабить, укрепить или переместить), чтобы улучшить выравнивание глаз.Призмы используются для измерения степени косоглазия. Эти предоперационные тесты помогают хирургу определить хирургический план. Часто оба глаза требуют хирургического вмешательства, даже если смещен только один. Иногда точный хирургический план определяется на основе результатов во время операции, особенно при повторных операциях.

Медикаменты и хирургия косоглазия

Хирургия косоглазия редко вызывает значительное кровотечение. Тем не менее, некоторые хирурги могут предложить прекратить прием препаратов для разжижения крови, аспирина, аспирин-содержащих продуктов, ибупрофена или некоторых пищевых добавок, которые могут повлиять на кровотечение за неделю до операции.Отказ от этих лекарств также следует обсудить с назначающим их врачом, чтобы оценить риск НЕ принимать лекарства. Если в течение этого времени необходимы обезболивающие препараты, в качестве замены можно использовать ацетаминофен (тайленол).

Процедура по лечению косоглазия

Операция по косоглазию у детей требует общей анестезии. Перед операцией детям часто дают лекарства, чтобы облегчить их тревогу разлучения с родителями. У взрослых процедуру можно проводить под общей или местной анестезией.В любом случае, пациент должен поститься в течение восьми часов до процедуры. По этой причине педиатрические случаи часто назначаются рано утром.

Глаз никогда не удаляется для выполнения операции. Веки осторожно держат открытыми с помощью зеркала. Через конъюнктиву (поверхность слизистой оболочки глаза) делается небольшое отверстие для доступа к мышце. Затем мышца ослабляется, укрепляется или перемещается, чтобы изменить свое действие с помощью растворимых швов. Большинство операций по косоглазию длится менее одного-двух часов; однако пациент будет находиться в хирургическом центре в течение нескольких часов, включая предоперационное и послеоперационное обслуживание.

Регулируемые швы

В стандартной хирургии косоглазия мышцы ослаблены, укреплены или перемещены, и постоянный узел помещен. У взрослых есть дополнительное преимущество, что можно использовать регулируемый шов. Вместо постоянного узла, временный узел помещается. После операции, когда пациент не спит, выравнивание может быть переоценено, и, если необходимо, могут быть сделаны корректировки перед установкой постоянного узла, чтобы минимизировать вероятность чрезмерной или недостаточной коррекции.Обычно это делается на следующий день или на следующий день после операции.

После операции

Любой пациент, у которого есть операция, под общей анестезией или местной анестезией с седацией, должен быть проверен после операции. Дети могут вернуться в школу через два дня. Взрослым не следует водить день операции или послезавтра, и может потребоваться до недели, прежде чем вернуться на работу. У вас может быть двойное зрение, которое может длиться от нескольких часов до нескольких дней или недели или более, редко дольше. Соблюдайте осторожность с такими видами деятельности, как вождение, если у вас двойное зрение.

Боль минимальна и обычно без рецепта лекарства, такие как ибупрофен (Motrin) или ацетаминофен (Tylenol), и прохладные компрессы являются адекватными. Взрослые и старшие дети могут нуждаться в рецептурных болеутоляющих средствах.

Основным ограничением после операции по косоглазию является не плавание в течение двух недель.

Глаз будет красным на одну-две недели, редко дольше, особенно если это повторная операция.

Потенциальные риски хирургии косоглазия

Вероятность какого-либо серьезного осложнения после операции по косоглазию, которое может повлиять на зрение или самочувствие глаза, чрезвычайно редка.Тем не менее, есть риски при любой операции, в том числе:

  • боль в глазах;
  • покраснение;
  • Остаточное смещение;
  • Двойное зрение;
  • Инфекция;
  • Кровотечение;
  • истирание роговицы;
  • Снижение зрения;
  • отслойка сетчатки;
  • Осложнения, связанные с анестезией.

Насколько успешна хирургия косоглазия?

Хирургия косоглазия является распространенной процедурой, и большинство пациентов после операции увидят значительное улучшение выравнивания глаз.В некоторых случаях вам может потребоваться дополнительная операция или призматические очки для оптимального выравнивания глаз. Каждый случай косоглазия уникален и должен быть обсужден с вашим офтальмологом, чтобы понять цели и ожидания операции.

,
Переоценка ботулинического токсина для детского косоглазия

Автор: Габриель Вайнер, автор статьи
, Интервью Алехандра де Альба Кампоманес, доктор медицинских наук, Дэвид Дж. Хантер, доктор медицинских наук, и Грегг Т. Людер, доктор медицинских наук

Эта статья за август 2012 года и может содержать устаревшие материалы.

Ботулинический токсин А для лечения косоглазия не является новой концепцией; фактически первая серия дел была опубликована Аланом Б.Скотт, доктор медицины, более 30 лет назад. 1 Со времени одобрения FDA ботокса (онаботулинутоксина А) в 1989 году он использовался как дополнение и альтернатива традиционной хирургии для лечения определенных видов косоглазия у взрослых. 2

Новым является растущий интерес к его применению у маленьких детей. «Многие дети имеют драматический и постоянный ответ на ботокс», - сказал Дэвид Дж. Хантер, доктор медицинских наук, вице-президент по офтальмологии в Гарвардской медицинской школе и главный офтальмолог в Бостонской детской больнице.«Это не замена для послеоперационной хирургии, но это ценный дополнительный инструмент».

Несмотря на многообещающие недавние исследования по применению ботулинического токсина у детей, врачи должны тщательно взвесить преимущества и риски, связанные с препаратом, как и в случае любой терапии, которая не была одобрена для применения в педиатрии. Чтобы помочь в этом процессе, три эксперта обсуждают последние исследования и их подход к лечению.

Состояние исследований

Несмотря на несколько новых работ, подтверждающих его эффективность у детей, ботулинический токсин, как часто полагают, не играет никакой роли в практике косоглазия у детей.«Ранние исследования были очень небольшими и сообщали либо о противоречивых результатах, либо о неполноценности ботокса по сравнению с традиционной хирургией», - сказала Алехандра де Альба Кампоманес, доктор медицины, магистр здравоохранения, доцент кафедры офтальмологии в Университете Калифорнии, Сан-Франциско, и директор детской офтальмологии и косоглазия в Общая больница Сан-Франциско. «Многие специалисты по косоглазию продолжают приводить эти ранние исследования как причину, по которой они не используют ботокс у детей сегодня».

Тем не менее, в Кокрановском обзоре 2012 года по ботулиническому токсину при косоглазии сообщалось о сопоставимых результатах между хирургическим вмешательством и ботулиническим токсином для повторного лечения приобретенной или детской эзотропии. 2 Исследование 2012 года по увеличению рецессии медиальной прямой кишки инъекцией ботулинического токсина продемонстрировало его эффективность для детей с большой угловой инфантильной эзотропией (более 60 призменных диоптрий [PD]), со стабильными результатами во времени. 3 И, совсем недавно, исследование, сравнивающее двусторонние инъекции ботулинического токсина и двусторонние рецессии медиальных прямых мышц для лечения детской эзотропии, сообщило об отсутствии различий в бинокулярном выравнивании между подходами как минимум через 48 месяцев наблюдения, заключив, что ботулинический токсин можно считать основным средством лечения детской эзотропии. 4

(1) У ребенка, находящегося под общим наркозом, медиальная прямая мышца захватывается щипцами и вводится с помощью ботокса.

Почему Ботокс для детей?

Длительные эффекты у детей. В отличие от других условий, в которых действие ботулинического токсина носит временный характер и может поддерживаться только при повторных инъекциях, его действие при некоторых видах косоглазия может быть постоянным.

«Иногда только с одной инъекцией или - в большинстве случаев - с двумя, наблюдается длительный эффект», - сказал доктор де Альба. Прежде чем паралитический эффект исчезает, он каким-то образом изменяет механизм основного косоглазия таким образом, что он полностью исчезает.

«Одно из убеждений в том, что ботокс оказывает длительное воздействие на детей, заключается в том, что мы запускаем механизмы мозга, которые стабилизируют выравнивание», - сказал доктор де Альба. «Ребенок очень рано переучивается, как использовать оба глаза вместе.

Сохранение мышц сохраняет хирургические возможности. Ранняя операция по поводу косоглазия у детей является предпочтительным методом лечения в Соединенных Штатах и ​​остается окончательным подходом. 2 «Но всегда с хирургией косоглазия мы думаем о том, что будем делать дальше, если это не сработает», - сказал доктор Хантер. «Чем больше [мышц] вы можете сохранить с каждым шагом, тем лучше».

В отличие от традиционной хирургии, терапия ботулотоксином не меняет анатомию глаза.«Если мышца не была перенесена, у вас больше возможностей предсказать, как повлияет дальнейшая операция на эту мышцу», - сказал Грегг Т. Людер, доктор медицинских наук, профессор офтальмологии и визуальных наук, профессор педиатрии в Санкт-Петербурге. Детская больница Луи, Вашингтонский университет. Использование ботокса может свести к минимуму количество прооперированных мышц, сохраняя тем самым будущие хирургические возможности.

ИЗМЕНЕНИЯ В СРОКЕ. (2) Пример использования ботокса, на семейных фотографиях. (A) 3,5-летняя девочка с острой приобретенной комитной эзотропией 30 PD и без измеримого стереопсиса. (B) Через две недели после введения 5 единиц ботокса в обе медиальные прямые мышцы у нее большая экзотропия и правый птоз. (C) Через четыре месяца после инъекции у нее нет измеримого косоглазия, но все еще отсутствует стереопсис; однако, через год после нее, она продолжает иметь отличное выравнивание и восстановила 100 угловых секунд стереопсиса.

Клинические сценарии для ботокса

Если у детей смещены глаза, бинокулярное зрение не может развиться. «Наиболее важным прогностическим фактором является продолжительность между моментом, когда начинается пересечение, и когда вы получаете прямо глаза», - сказал доктор Людер. «Наилучшие результаты достигаются, когда глаза выстраиваются в течение нескольких месяцев». Имея это в виду, есть несколько сценариев, в которых ботулинический токсин может ускорить выравнивание при сохранении мышц.

Острая приобретенная эзотропия. Одним из примеров является острая приобретенная эзотропия. «Типичным сценарием является 4-5-летний ребенок, который просыпается однажды утром со скрещенными глазами», - сказал доктор Хантер. «Обычно эти дети заканчивают исследование с помощью нейровизуализации, чтобы исключить опухоль головного мозга, но, предполагая, что эти исследования являются отрицательными, вы, как правило, подождете, чтобы решить, разрешится ли оно самостоятельно, через несколько месяцев, прежде чем поспешить с прорезанием медиальных прямых мышц. Но большинству этих детей не становится лучше: они остаются такими же; у них развивается амблиопия; и, если они проводят слишком много времени со смещенными глазами, они также могут потерять бинокулярное зрение.Ботокс - это отличный способ, даже в течение нескольких недель с момента появления, и выровнять глаза, не переставляя мышц ».

Продолжение или дополнение к традиционной хирургии. Доктор Людер сказал: «Я считаю, что ботокс полезен для детей, у которых ранее была операция по поводу эзотропии или экзотропии, но у которых остаточное смещение от легкой до умеренной степени, например, некоторые признаки бинокулярного зрения, например, с перемежающимися отклонениями».

Он также использует его как дополнение к традиционной хирургии.В недавнем исследовании, посвященном сопутствующему применению ботулинического токсина и хирургическому вмешательству по поводу широкоугольной детской эзотропии, он и его коллеги обнаружили, что комбинация позволила установить выравнивание у 74 процентов пациентов со средним периодом наблюдения 6,6 лет. 3 Оперировались только две медиальные прямые мышцы, что уменьшило продолжительность анестезии и риск хирургических осложнений; и боковые мышцы прямой кишки были сохранены для дополнительной операции, если это необходимо.

Поскольку он хочет выровнять глаза как можно скорее, докторЛюдер не использует ботокс в одиночку при косоглазии, даже при малых углах отклонения. «Часто одной инъекции недостаточно, поэтому процедуру необходимо повторить. Это увеличивает время между представлением и исправлением ».

Первичная обработка. Доктор де Альба использует один ботокс для малоугловой эзотропии. Являясь ведущим автором первого непосредственного сравнения ботулинического токсина с хирургическим вмешательством в качестве основного лечения детской эзотропии, она сообщила, что эти два терапевтических подхода имели сравнимые показатели успеха у пациентов с углами до лечения менее 30 ПД. 5 Она отметила несколько преимуществ использования ботулинического токсина: «Это намного, гораздо более быстрая процедура - три минуты в операционной (у взрослых это можно сделать в клинике). Хотя требуется общая анестезия с помощью маски, осложнения минимальны, потому что это занимает всего несколько минут ».

Самое большое преимущество заключается в том, что у этих детей очень мало рубцов и минимальное влияние на анатомию, сказал доктор де Альба. «Когда мы проводим мышечную операцию по поводу инфантильной эзотропии, у ребенка часто развивается экзотропия в более позднем возрасте - через три, пять, может быть, 10 лет после операции - возможно, из-за постоянных анатомических изменений.Ботокс имеет очень низкий уровень этих долговременных эффектов, потому что мы считаем, что он позволяет более физиологическую коррекцию, чем анатомические изменения в мышцах глаза. В результате мы с меньшей вероятностью увидим те поздние чрезмерные коррекции или последовательные отклонения, которые мы часто видим во время операции ».

Предостережения для ботулинического токсина

Результаты требуют времени. Одной из причин, по которой некоторые специалисты по косоглазию не используют ботулинический токсин, является время, необходимое для того, чтобы лечение вступило в силу.«С помощью хирургии вы в значительной степени знаете, через неделю или полторы недели, каким будет ответ», - сказал доктор де Альба. «Для Ботокса, вы должны быть более терпеливыми, ждать около шести недель, чтобы увидеть полный эффект».

Неопределенность в отношении дозирования. Из-за множества различных типов косоглазия с различными подходами к лечению, а также из-за нехватки рандомизированных контролируемых испытаний, для детей еще нет стандартизированной схемы лечения. 2 Кроме того, д-р Хантер предупредил, есть несколько запатентованных составов ботулинического токсина, и их дозы не являются взаимозаменяемыми.«В Соединенном Королевстве они используют диспорт (абоботулинутоксина А), поэтому их исследование сообщается с этим препаратом, что затрудняет интерпретацию доз».

С Ботоксом, «Большинство из нас считают 5 единиц стандартной дозировкой для достижения умеренного эффекта у детей и взрослых», - сказал он. «Но в некоторых случаях я мог бы использовать от 2,5 до 3 единиц, чтобы получить небольшой эффект и избежать чрезмерной коррекции. Или я иногда поднимусь до 7,5-10 единиц, если есть много воспаления или фиброза. Чем больше вводится лекарств, тем выше риск побочных эффектов.

Расход. Какую бы дозировку не использовал офтальмолог - обычно от 5 до 10 единиц - она ​​значительно меньше, чем по другим показаниям. Поскольку ботокс упакован в флаконы по 100 или 200 единиц, в нем много отходов, и он может стать дорогим для практики. «Хотя вы можете кластеризовать своих [взрослых] пациентов как можно лучше в клиниках, большинство больниц допускают только один флакон на пациента. Поэтому для детей, которые получают ботокс в условиях больницы, кластеризация невозможна », - сказал доктор де Альба.

Побочные эффекты. Побочные эффекты ботулинического токсина распространены, но локализованы. «Несмотря на все наши усилия, у 20 процентов детей мы наблюдаем преходящий птоз со случайным вертикальным косоглазием. Примерно у половины пациентов развивается кратковременная чрезмерная коррекция », - сказал доктор Хантер.

«Например, у ребенка эзотропия, и я делаю укол ботокса; Через неделю мне может позвонить, что это хуже, чем когда-либо, но сейчас экзотропно с птозом на одной стороне. Это выглядит ужасно, и родители ужасно встревожены.

«Но, - добавил он, - подожди еще неделю, и птоз поправляется, чрезмерная коррекция начинает стираться, и ребенок выглядит хорошо. Я счастлив, что избежал послеоперационной процедуры ».

Рекомендации по использованию ботокса

Эксперты перечислили свои предпочтительные варианты использования ботокса у детей.

DR. DE ALBA

  • Малоугловая инфантильная эзотропия (отклонение менее 35 ПД)
  • Приобретенная эзотропия с очень малым углом (от 20 до 25 ПД), особенно в течение первых трех-девяти месяцев после начала заболевания
  • Малоугловая остаточная эзотропия после двусторонних рецессий медиальной прямой кишки
  • Эзотропия у детей с задержками развития или церебральным параличом, особенно с изменчивостью угла
  • Дополнение к операции по поводу паралича шестого нерва

DR.ОХОТНИК

  • Дополнение к двусторонним медиальным рецессиям прямой кишки при косоглазии при большом угле
  • Остаточный или рецидивирующий косоглазие после предыдущих двусторонних рецессий медиальной прямой кишки
  • Любая форма косоглазия у детей с задержками развития, особенно если они уже проходят анестезию для других операций
  • Малый, переменный косоглазие

DR. LUEDER

  • Дополнение к двусторонним медиальным рецессиям прямой кишки при широкоугольной детской эзотропии
  • Рецидивирующий угол отклонения от слабого до умеренного с некоторым бинокулярным зрением после предыдущей традиционной операции

Советы практикующим

Многие педиатрические специалисты по косоглазию никогда не использовали ботулинический токсин у детей и, по словам доктора, им не нравится эта перспективаХантер. Но, как доказательство его эффективности, некоторые могут захотеть начать включать его в свою практику. Ниже приведены некоторые соображения:

  • «Тщательно выбирайте своих пациентов, потому что это определенно не работает для всех», - сказал доктор де Альба. Выбирайте детей с малыми и средними углами отклонения, которые сохраняются в течение менее шести-восьми месяцев, без вторичной контрактуры вовлеченных мышц, которые являются молодыми на момент презентации (менее 2 лет; предпочтительно менее 12 месяцев).
  • Будьте готовы к большему количеству рук после ботокса, чем после традиционной хирургии. «Независимо от того, как много вы рассказываете родителям о возможностях птоза, чрезмерной коррекции и вертикального смещения, им потребуется много уверенности, когда произойдет любой из этих эффектов», - сказал доктор Хантер. «В некотором смысле, проще всего сделать операцию, но есть случаи, когда наличие такой способности сделать вмешательство, которое менее определенно, чем операция, является преимуществом (например, у пациентов с небольшой переменной эзотропией).
  • Имейте в виду, что когда вы делаете инъекции ботулинического токсина под общим наркозом, вы не можете предвидеть, будет ли полезен усилитель электромиографии, поэтому вы можете часто делать инъекции в мышцу без ее наставления. «Как хирурги, страдающие косоглазием, мы все знаем, где находится мышца, но вы все еще можете немного опасаться, где именно находится игла по отношению к мышце», - сказал доктор Хантер. «Это просто то, что вы должны получить опыт, делая».

A Дополнительная возможность

Введение анестетика бупивакаина в противоположные мышцы может дополнить терапию ботулиническим токсином. 6 Вместо того, чтобы парализовать мышцы, как это делает ботулинический токсин, бупивакаин укрепляет его: хотя инъекция бупивакаина первоначально вызывает повреждение мышечных волокон и миоцитов, новые мышечные волокна, которые заменяют их в течение следующих 10–20 дней, делают мышцу больше, более жесткой и сильнее, чем раньше. По словам доктора Хантера, так же, как хирургическая рецессия и резекция используются вместе, бупивакаин и ботулинический токсин могут усиливать действие друг друга.

«У него большой потенциал и отличные приложения», докторсказал де Альба. «Мы просто ждем данных о долгосрочных эффектах и ​​дозировке, прежде чем попробовать».

___________________________

1 Scott AB. Офтальмология. 1980; 87 (10): 1044-1049.

2 Роу FJ, Нунан CP. Кокрановская база данных Syst Rev. 2012, февраль 15; 2: CD006499.

3 Lueder GT et al. Am J Ophthalmol. 2012; 153 (3): 560-563.

4 Gursoy H et al. J AAPOS. 2012; 16 (3): 269-273.

5 de Alba Campomanes AG и соавт. J AAPOS. 2010; 14 (2): 111-116.

6 Scott AB et al. Trans Am Ophthalmol Soc. 2009; 107: 104-109.

___________________________

Др. de Alba Campomanes и Lueder не сообщают о связанных финансовых интересах. Доктор Хантер является основателем и акционером REBIScan, ch разрабатывает технологию выявления амблиопии у детей.

,

Смотрите также

 

 

 

 Сохранить статью у себя на  страничке в :